Tratamentul ambulatoriu al diareei acute - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Diareea acută este una dintre cele mai frecvente cauze ale vizitelor de urgență, ceea ce duce la creșterea morbidității și a costurilor. În timp ce în țările industrializate, mortalitatea prin diaree infecțioasă este scăzută, în țările cu venituri economice mici, este a doua cauză principală de deces la copiii sub 5 ani. 1
Prin diaree se înțelege o creștere a frecvenței mișcărilor intestinului de peste 3 ori pe 24 de ore și o consistență slabă sau apoasă datorită creșterii conținutului de apă. Dacă simptomele durează mai puțin de 14 zile vorbim de diaree acută, între 14 și 29 de zile de diaree persistentă și diaree cronică dacă durata acesteia depășește 30 de zile. 2,3 Prezența sângelui sau mucusului vizibil în scaun, asociat sau nu cu febră și dureri abdominale, distinge o formă invazivă (diaree inflamatorie sau dizenterie în prezența sângelui în scaun) de diaree apoasă (diaree secretorie) . 2
Cele mai multe diaree acute sunt de origine infecțioasă și se transmit pe cale fecală-orală, fie prin ingestia de alimente contaminate, fie prin mâinile contaminate. Etiologiile obișnuite includ viruși (în mai mult de 70% din cazuri la copii, în special norovirusul, responsabili și la adulți de 50% din epidemii și 26% din vizitele de urgență din Statele Unite, 3 rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri și sapovirusuri), altfel bacterii (specii Campylobacter, Salmonella spp, Shigella spp, enterotoxigenă Escherichia coli, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Aeromonas, Listeria, Yersinia spporium și altele (Cryptospidium) și altele, Giardia, Cyclospora 1.4.5
Această diaree este de obicei ușoară și se rezolvă spontan cu un tratament simptomatic. Prin urmare, pentru clinician este important să se recunoască situațiile pentru care este necesar să se efectueze analize de scaun, cum să se interpreteze rezultatele și, în cele din urmă, să se știe în ce situație trebuie inițiat un tratament cu antibiotice. Algoritmul prezentat în Figura 1 rezumă abordările analitice și terapeutice bazate pe elemente clinice și anamnestice.
Algoritm pentru evaluarea unui pacient cu diaree acută
Evaluare clinică, demografică și epidemiologică
La un pacient cu diaree acută, evaluarea inițială ar trebui să includă:
o evaluare clinică detaliată a simptomelor și a severității acestora (durata, frecvența și caracteristicile scaunelor, starea febrilă, simptomele asociate, semnele de deshidratare și alte complicații) (tabelul 1A);
convulsii de comorbidități, asociate cu un risc crescut de complicații (tabelul 1B);
un istoric de expunere (tabelul 1C).
Evaluarea inițială a unui pacient cu diaree acută
Aceste trei elemente permit clinicianului să-l ghideze în posibilele etiologii infecțioase (masa 2) și ghidați-l prin procedurile de diagnostic și tratament. 2.6
Posibile etiologii ale diareei infecțioase acute
Teste de scaun
În majoritatea cazurilor, pentru pacienții fără boli severe, determinarea exactă a cauzei diareei acute este costisitoare și inutilă. Deoarece majoritatea diareei acute sunt de origine virală, randamentul culturilor de scaun este foarte scăzut, cu doar 1 până la 5% probe pozitive. 3.5 Analiza scaunului trebuie rezervată pacienților cu risc crescut de complicații sau atunci când există semne de gravitate, deoarece identificarea agentului patogen implică consecințe terapeutice, în special: 2,3,5
în prezența semnelor de severitate, în special în cazul bolilor severe, temperatura mai mare sau egală cu 38,5 ° C, în prezența diareei apoase profunde, a deshidratării sau a dizenteriei, a hipotensiunii sau a șocului (tabelul 1A);
în prezența comorbidităților cu risc de complicații, în special în timpul imunosupresiei sau la vârstnici (tabelul 1B);
dacă durata simptomelor depășește 7 zile;
după expunerea la antibiotice;
în timpul investigațiilor de sănătate publică (de exemplu, în cazul unei epidemii sau simptome în rândul personalului care lucrează în bucătărie sau într-o unitate medicală).
Leucocite fecale, lactoferină sau calprotectină în timpul diareei acute
Din punct de vedere istoric, testarea leucocitelor fecale sau a prezenței lactoferinei în scaun a fost făcută în scopul îndrumării clinicianului să efectueze alte teste de scaun, inclusiv cultura. Cu toate acestea, acești parametri s-au dovedit a fi prea imprecisi și, prin urmare, nu mai sunt recomandați. 2.6
Leucocitele fecale se descompun prea repede și prezența lor în scaun în timpul diareei inflamatorii acute este doar intermitentă. 7 Lactoferina, deși este mai stabilă decât leucocitele fecale, precum și calprotectina, un marker al inflamației intestinale, nu sunt suficient de specifice pentru a discrimina originea bacteriană și cea virală. 8.9