Tratamentul bolii celiace - Când dieta nu este suficientă • Medic generalist online

Boala celiacă este o boală cronică a intestinului subțire și este declanșată de o combinație de cauze externe (gluten) și factori genetici. Baza terapiei este dieta fără gluten, care însă nu funcționează la fel de bine pentru fiecare pacient și uneori nu este urmată. Aflați ce opțiuni de tratament alternative sau de susținere sunt explorate în prezent.

Singura terapie disponibilă în prezent pentru boala celiacă este o dietă fără gluten, cu excluderea tuturor cerealelor care conțin gluten, de ex. B. Grâu, secară, spelt și alte ingrediente alimentare cu conținut de gluten natural sau aditiv. Cu toate acestea, chiar dacă măsurile dietetice sunt strict respectate, dieta fără gluten poate eșua.

Boala celiacă apare la persoanele susceptibile genetic din regiuni foarte diferite din lume, cu o prevalență de 0,5 până la 1% în America și Europa [1]. Există o puternică dependență de haplotipurile HLA DQ2 și DQ8 [2]. Cel mai adesea oamenii se îmbolnăvesc între 1 și 8 ani sau între 20 și 50 de ani.

Simptome și forme

Manifestările clinice ale bolii celiace pot varia foarte mult. Există cursuri aproape asimptomatice și o gamă largă de simptome intestinale, cum ar fi diareea, steatoreea și malabsorbția (boala celiacă clasică). De asemenea, apar forme atipice (boli neurologice cu depresie și ataxie), forme cu manifestări ginecologice sau orale sau boli ale pielii, inclusiv dermatite herpetiforme în timpul. Ghidul german S2k oferă o imagine de ansamblu asupra manifestărilor clinice, inclusiv nomenclatura veche și cea nouă [3].

Boala celiacă refractară se bazează pe modificări ale receptorului de celule T al limfocitelor intraepiteliale și este împărțită în două grupe: RCD I și RCD II. Prezintă atrofie a vilozităților, indiferent de măsurile dietetice pentru mai mult de douăsprezece luni [4, 5]. În timp ce RCD I este asociat cu o ușoară creștere a mortalității, RCD II este o formă mult mai severă de boală, cu o mortalitate la 5 ani de până la 15% după diagnostic. Pacienții cu RCD II prezintă cel mai mare risc de boală a limfomului cu celule T asociate glutenului [6].

Aportul zilnic de gluten este în general de aproximativ 15-20 g [7]. Pentru pacienții celiaci, limita maximă tolerabilă de aport de gluten este de 10 până la 50 mg/zi. Deși mai mult de 95% dintre pacienți au un curs necomplicat (pe o dietă fără gluten), respectarea dietei este foarte variabilă [8]. În plus, dieta eșuează în ceea ce privește remisia histologică și clinică la 7-30% dintre pacienți [9], iar 2 până la 5% dezvoltă RCD. Calitatea vieții se îmbunătățește după diagnostic și după dieta următoare [10]. Conform unui studiu recent, totuși, pacienții cu boală celiacă au rezerve crescânde cu privire la o dietă fără gluten, astfel încât sunt necesare alternative terapeutice [11].

Patogenie și factori de mediu

Terapia nedietetică, abordări noi (încă experimentale)

Noile forme de terapie fie afectează prolaminele cauzatoare de boli, fie induc z. B. o toleranță la gluten. O altă strategie constă în furnizarea de polimeri HMW care leagă glutenul selectiv și astfel previn degradarea și absorbția acestuia, în special formarea peptidelor gluten peptidice imunogene [15]. Terapia enzimatică orală prin suplimentarea prolil endopeptidazelor este o abordare alternativă [16, 17].

Acetat de larazotid pare să îmbunătățească integritatea intestinală și astfel reduce exacerbarea indusă de gluten a simptomelor gastro-intestinale și formarea anti-tTG după expunerea la gluten. Acetat de larazotidă (0,5 mg) a fost mai capabil să scadă semnele și simptomele pe o dietă fără gluten. Deși rezultatele au fost inconsistente, această lucrare de cercetare poate fi privită ca primul studiu de succes pe un agent terapeutic care reglează contactele intercelulare ale enterocitelor la pacienții cu boală celiacă care prezintă simptome în ciuda unei diete fără gluten [18].

Deoarece dezaminarea glutenului nu joacă un rol decisiv, dar important în patogeneza bolii, inhibarea tTG este o abordare terapeutică logică. S-au dezvoltat inhibitori TTG2 care pot fi utilizați într-o manieră stabilă și solubilă ca agenți terapeutici în tractul gastro-intestinal [19].

terapie

Pe baza înțelegerii crescânde a relațiilor patogenetice în boala celiacă, s-au făcut numeroase încercări terapeutice pentru a susține sau a înlocui dieta fără gluten. Budesonida, un glucocorticoid topic cu biodisponibilitate sistemică scăzută și utilizare deja bine stabilită în bolile inflamatorii intestinale (IBD), a fost utilizată în unele studii pentru a fi eficientă în tratamentul RCD și non-RCD [20].

Anticorpii împotriva receptorului chimiochinei de la suprafața celulei CCR9 și integrina α4β7 pot preveni, de asemenea, leziunile intestinale în boala celiacă refractară la terapie prin prevenirea sau reducerea activării celulelor T. Vedolizumab, un anticorp integrat α4β7 umanizat, a fost aprobat pentru prima dată de FDA și EMA în 2014 ca terapie anti-adeziune pentru tratamentul IBD.

Studiile de fază 2 ar putea arăta că etrolizumab, un anticorp IgG1 monoclonal umanizat împotriva β7, este o terapie eficientă pentru colita ulcerativă [21]. Inhibitorii citokinelor proinflamatorii, cum ar fi interleukina 15, dar și tofacitinib, un inhibitor oral al kinuselor Janus 1, 2 și 3, sunt abordări terapeutice suplimentare cu posibilă utilizare în RCD și limfomul cu celule T asociate enteropatiei (EATL).

Abordările terapeutice potențiale în ceea ce privește interferonul gamma și factorul de necroză tumorală (TNF) -α joacă, de asemenea, un rol. Se știe că nivelurile de TNF-α sunt semnificativ crescute la pacienții cu RCD [22]. Anticorpii CXCL-10 și CXCR-3 sunt alte posibile abordări terapeutice care provin din terapia IBD.

Toate testele serologice trebuie efectuate în laboratoare acreditate.
Anticorpii transglutamininici ai țesutului IgA și IgA total ar trebui să fie determinați ca primă alegere.
Anticorpii endomiziali IgA pot fi, de asemenea, controlați.
IgG împotriva gliadinei dezaminate sau IgG-TTTG sunt utilizate în caz de deficit de IgA.
Determinările HLA-DQ2, -DQ8 se fac numai în cazuri excepționale.

rezumat

În ultimii ani, înțelegerea bolii celiace s-a îmbunătățit semnificativ. Numeroase opțiuni de tratament nedietetic, cel puțin în ceea ce privește terapia de susținere, sunt acum concepute. Până în prezent, însă, doar câteva forme experimentale de terapie pentru boala celiacă au predominat în studiile randomizate de fază 1 și fază 2. Aceasta include larazotidacteatul (AT-1001). Alte abordări terapeutice, cum ar fi inhibarea tTG2 sau maximizarea pentru a induce toleranță la glutenul ingerat oral, sunt încă în stadiul experimental.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: Medicul generalist, 2016; 38 (18) paginile 24-28