Tratamentul curativ al cancerului esofagian multidisciplinar consens multicentric - Revizuire
rezumat
Introducere
Managementul optim al pacienților diagnosticați cu cancer esofagian rezecabil nu este în prezent standardizat. În studii, subtipurile (carcinom cu celule scuamoase versus adenocarcinom) sunt adesea mixte, în ciuda diferitelor tipuri de biologie și comportament. În plus, au fost efectuate puține studii comparative, ceea ce face ca gestionarea acestor tumori să fie foarte variabilă de la un centru la altul. Ca urmare, în prezent nu există consens, nici internațional, nici național.
Pentru a umple acest gol, ajutat de contextul centralizării medicinei extrem de specializate, la 31 octombrie 2015 la CHUV a fost organizată o conferință de consens care a reunit diferitele specialități necesare pentru gestionarea cancerului esofagian. Discuția s-a axat pe tumorile joncțiunii medii, distale și esogastrice (Siewert I și II). Participanții au completat un chestionar preliminar pentru a identifica punctele critice. După consultare, a fost propus un consens regional, acesta fiind prezentat în acest articol.
Evaluarea preoperatorie (tabelul 1)
Evaluarea respectabilității
Endoscopia (OGD) cu biopsii este standardul de aur pentru diagnostic pentru antrenamentul inițial. În caz de carcinom cu celule scuamoase sau fumat, o panendoscopie va finaliza căutarea altor tumori sincrone ale sferelor ORL, digestive și pulmonare.
Endosonografia (evaluarea invaziei parietale - stadiul uT și a ganglionilor limfatici - stadiul uN) 1 și scanarea CT toracoabdominală (căutarea invaziei organelor învecinate și a metastazelor) vor completa investigațiile. PET-CT face posibilă identificarea focarelor suspecte la distanță la 9% dintre pacienți. 2 Este recomandat în ghidurile internaționale și face parte din evaluarea standard la CHUV. În cele din urmă, laparoscopia exploratorie ar trebui discutată pentru tumorile de joncțiune esogastrică avansate local (T3 sau +), pentru a exclude carcinomul peritoneal. La sfârșitul evaluării, toate cazurile trebuie discutate într-o conferință oncologică multidisciplinară (comisia tumorală).
Revizuirea operabilității
Exercițiul cardiopulmonar (funcții pulmonare, ecocardiografie și test de stres cardiac) este necesar la orice pacient pentru a evalua riscul anestezic. O evaluare nutrițională completă cu o monitorizare adecvată este, de asemenea, o parte a evaluării pre-tratament, la pacienții care sunt adesea sever subnutriți.
În ciuda multitudinii de examinări care trebuie efectuate, trebuie respectat un termen rezonabil de scurt (în termen de patru săptămâni), deoarece o întârziere a managementului onco-chirurgical este asociată cu rate de morbiditate și mortalitate semnificativ mai mari, fără a avea un impact asupra sănătății pacientului. . 3
Oncologie medicală (tabelul 2 și tabelul 3)
Urmărire oncologică post-tratament
În prezent, este bine demonstrat că un tratament neoadjuvant, urmat de o intervenție chirurgicală, oferă un beneficiu de supraviețuire comparativ cu intervenția chirurgicală singură, pentru cancerele avansate local (T3 sau N +). Cu toate acestea, nu a fost identificat niciun studiu randomizat de fază III care să compare eficacitatea diferitelor modalități de tratament neoadjuvant specifice cancerului esofagian (fără distincție între diferite tipuri histologice). Dintre diferitele opțiuni, mai multe par să iasă în evidență:
studiul CROSS 4 a demonstrat beneficiul tratamentului multimodal comparativ cu esofagectomia singură în ceea ce privește supraviețuirea globală. Combinația de carboplatină și paclitaxel cu 41,4 Gy de radioterapie răspândită pe parcursul a cinci săptămâni a demonstrat un beneficiu de supraviețuire pe cinci ani (47% vs. 34%). Deoarece acest regim pare a fi mai eficient pentru carcinoamele cu celule scuamoase, regimul cisplatină/5-fluorouracil + 45 Gy ar putea reprezenta o alternativă bună pentru adenocarcinoame.
A doua opțiune cea mai frecvent oferită se bazează pe studiul MAGIC.5, constă în chimioterapie perioperatorie (pre și postoperatorie) cu epirubicină, cisplatină și 5-fluorouracil (ECF). Acest studiu a demonstrat o creștere de 13% a supraviețuirii globale la cinci ani. Această strategie reprezintă standardul în mai multe centre pentru adenocarcinoamele joncțiunii gastrice.
Studiul de fază II NeoFLOT a demonstrat că intensificarea chi-mioterapiei perioperatorii cu patru cicluri de 5-FU, oxaliplatină și taxoter (FLOT) înainte și după operație a dus la un răspuns tumoral promițător (20% răspunsuri histopatologice complete vs 6% în MAGIC studiu). Cu toate acestea, toxicitatea, în special hematologică, a acestei diete nu este neglijabilă și nu a fost încă stabilit un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea.
În același timp, 20% dintre pacienții cu cancer de stomac sau joncțiune gastroesofagiană supraexprimă receptorul 2 al factorului de creștere epidermică uman (HER2), un receptor tirozin kinază. 7 CHUV coordonează în prezent un studiu internațional randomizat de fază II (EORTC-1203 „INOVAȚIE”, contactați: [email protected]) care studiază beneficiul tratamentului perioperator cu anticorpii trastuzumab (blocarea receptorului HER2) și pertuzumab (blocarea dimerizării HER2).
Urmărirea oncologică nu este în prezent unanimă între diferitele societăți medicale. Un consens a fost stabilit, este prezentat în (tabelul 3).
Radioterapie (masa 2)
Radioterapia, de obicei combinată cu chimioterapia, are un rol bine stabilit în tratamentul cancerului esofagian local avansat (T3-4 și/sau N +). 8 Această abordare terapeutică poate fi oferită atât într-un context preoperator, fie în context postoperator.
Avantajele în ceea ce privește supraviețuirea și recurența radioterapiei preoperatorii au fost demonstrate pe scară largă prin numeroase studii randomizate. 4.9, 10 Cu toate acestea, trebuie luate în considerare ratele semnificative de toxicitate severă. Acest aspect important ar trebui prezentat pacienților care sunt candidați la o abordare neoadjuvantă. Tehnicile moderne de radioterapie, cum ar fi radioterapia conformațională cu intensitate modulată (IMRT), permit totuși o reducere a ratelor de toxicitate comparativ cu tehnicile adoptate în studiile randomizate disponibile. 11