Tratamentul gutei în insuficiența renală - Swiss Medical Review
rezumat
Hiperuricemia și manifestările sale clinice sunt frecvent întâlnite la pacienții cu insuficiență renală cronică, precum și la pacienții cu transplant. Cu toate acestea, tratamentele disponibile sunt în general contraindicate sau cu risc crescut de reacții adverse și în prezent nu există un consens clar cu privire la modalitățile de tratament la acest grup de pacienți. În cazul unui atac de gută, corticosteroizii rămân o alternativă sigură și eficientă, cu condiția să nu existe o infecție subiacentă. Deși nu este recomandat în prezent pentru tratamentul profilactic al hiperuricemiei, alopurinolul rămâne elementul principal al tratamentului modificator al bolii la pacienții cu gută, inclusiv la pacienții cu insuficiență renală și este, în general, bine tolerat atunci când doza este redusă.
Introducere
Hiperuricemia este o tulburare metabolică obișnuită, a cărei prevalență este ridicată la pacienții cu boli cronice de rinichi (CRF), precum și la pacienții cu transplant de rinichi. Manifestările sale clinice (artrită gută, urolitiază) pot avea consecințe semnificative, atât asupra calității vieții pacienților, cât și asupra dezvoltării nefropatiei acestora. Lucrări recente au evidențiat interdependența hiperuricemiei cu funcție glomerulară afectată. Cu toate acestea, există o serie de particularități epidemiologice, etiologice și terapeutice ale gutei la această populație de pacienți, care pot avea implicații clinice importante în practica actuală. Scopul acestei revizuiri este de a face bilanțul specificităților fiziopatologice și terapeutice ale hiperuricemiei la pacienții cu CRF, pacienții cu dializă și pacienții cu transplant renal.
Fiziopatologia hiperuricemiei și a artritei gutoase
Hiperuricemia este o tulburare metabolică, definită ca o concentrație de urat mai mare de 404 μmol/l (6,8 mg/dl), o valoare corespunzătoare pragului de solubilitate și care rezultă în general din excesul de producție (15% din cazuri) sau defectul de excreție (85% de cazuri). Aceste tulburări metabolice pot fi primare (legate de deficitele enzimatice transmise, congenitale) sau secundare, cauzele fiind toxice, medicinale sau legate de creșterea fluctuației celulare (de exemplu: sindromul de liză tumorală).
Acidul uric (UA) este produsul final al descompunerii metabolismului purinelor. În plus, căile de sinteză alimentară și endogenă permit sinteza hepatică de novo a uraților în formă solubilă, filtrată liber de rinichi. UA este filtrată liber în glomerul, apoi în mare parte reabsorbită în tubul proximal, prin intermediul transportorului anionic URAT-1, situat la polul apical al celulelor epiteliale și constituind locul de acțiune al tratamentelor uricosurice (figura 1). În porțiunea distală a tubului proximal, UA este atât secretată, cât și absorbită, rezultând o secreție netă de aproximativ 10% din sarcina filtrată.
Dincolo de hiperuricemie, o serie de factori concomitenți pot declanșa precipitarea cristalelor de urat în articulații, cum ar fi temperatura, deteriorarea articulațiilor preexistente și pH-ul, acesta din urmă jucând evident un rol special la pacienții cu insuficiență renală.
La pacienții cu BCR, la pacienții cu dializă sau la pacienții cu transplant de rinichi, tratamentul clasic al gutei trebuie absolut adaptat. Într-adevăr, multe elemente, cum ar fi utilizarea concomitentă a diureticelor, interacțiunile medicamentoase sau hemodializa modifică fiziopatologia hiperuricemiei, biodisponibilitatea tratamentelor, precum și tolerabilitatea acestora.
Hiperuricemie, gută și insuficiență renală
Asocierea dintre hiperuricemie, gută și insuficiență renală a fost descrisă de aproape 50 de ani în literatura științifică. 2 Lucrările recente au arătat o corelație între nivelurile de urat din sânge și dezvoltarea tensiunii arteriale crescute și progresia insuficienței renale cronice. 3-5 Studiile efectuate pe modele experimentale confirmă rolul UA asupra endoteliului vascular, precum și reversibilitatea parțială a hipertensiunii arteriale (hipertensiune) și a implicării glomerulare în cadrul terapiei hipouricemice. UA, care până acum nu a fost descris ca un factor de risc cardiovascular, suscită, prin urmare, un interes nou, până la punctul de a-l considera un posibil factor de risc independent de hipertensiunea arterială și, în consecință, de numeroasele patologii secundare acesteia.