Tratamentul psoriazisului; CE ESTE SECURIZAT telegrama drogurilor
Psoriazisul este una dintre cele mai frecvente boli de piele. Aproximativ 2% din populație este bolnavă în mod evident sau latent? Bărbați și femei cam la fel de des. Psoriazisul nu are adesea consecințe medicale generale. Cu toate acestea, mulți psoriazis suferă grav de boală? chiar și fără temuta artrită psoriazică. Pielea descuamabilă vizibilă afectează aspectul personal. De aceea, sprijinul reciproc și schimbul de experiență se află în cadrul Grupuri de sprijin important (Deutscher Psoriasisbund e.V., Oberaltenallee 20a, W-2000 Hamburg 76).
CLINICĂ: Boala sistemică predominant cutanată cu inflamație și promovarea reversibilă a proliferării celulelor care formează cornul, care tinde să reapară, se remarcă prin infiltratele înroșite, delimitate brusc, acoperite cu solzi de argint strălucitori. De cele mai multe ori, dermatoza nu mănâncă, sau doar ușor, dar uneori sever. Cel puțin 3% până la 5% dintre bolnavi au artrită psoriazică atât a articulațiilor mari, cât și a celor mici. Modificări caracteristice ale unghiilor se găsesc la 30% până la 50% dintre pacienții psoriazici: unghii pete, „pete de ulei” gălbui, dezlipiri de unghii sau unghii cu firimituri.
ORIGINE: Cum se produce proliferarea celulelor epidermice deraiate este doar parțial cunoscut. În plus față de o dispoziție ereditară, sunt necesari diferiți factori de mediu (factori de realizare), cum ar fi stimuli de provocare exogeni, cum ar fi leziuni banale ale pielii și zgârieturi sau frecări sau factori de mediu, cum ar fi arsuri solare, schimbări climatice, situații stresante și alcool. Spectrul larg de stimuli de proliferare endogenă include infecții anterioare ale căilor respiratorii sau ale tractului gastro-intestinal și faze de schimbare endocrină, cum ar fi pubertatea sau climacteric, tulburări metabolice etc. Un număr mare de medicamente precum litiu (LITIUM-DURILES etc.), clorochină (RESOCHIN etc.) sau blocanți ai receptorilor beta (vezi a-t 9 [1990], 83) promovează izbucnirea psoriazisului (vezi pagina 12). *
* Vezi noua noastră publicație „Vom Verdacht zur Diagnose”, disponibilă pentru 88 DM de la ATI, str. Petzower 7, W-1000 Berlin 39
TRATAMENT: Deoarece sunt implicați factori ereditari, boala nu poate fi vindecată chiar dacă simptomele scad cu tratamentul. Nici o terapie nu conduce în mod fiabil la vindecare.3 Se produc îmbunătățiri spontane. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se evaluează succesul măsurilor terapeutice, mai ales dacă observațiile individuale sunt utilizate ca dovadă a eficacității unui nou principiu de tratament care pare a fi un „remediu miraculos”. Conform experienței dermatologice, orice formă de terapie, după care 20% dintre pacienți nu prezintă simptome după trei luni de utilizare, este considerată ineficientă sau ca placebo.1
Variații ale nutriție poate afecta psoriazisul atât pozitiv, cât și negativ. Cu toate acestea, nu există o dietă specifică pentru psoriazis.
Uneori psoriazisul este atât de ușor încât nu este necesar un tratament specific, în afară de evitarea factorilor de provocare. Agenții externi sunt în general mai bine tolerați și sunt de preferat consumului sistemic de droguri.
Măsuri de îngrijire a pielii, care previn uscarea pielii sunt o parte esențială a tratamentului. Evitați uscarea aditivilor pentru baie. Produsele de îngrijire a pielii regresante sunt selectate în funcție de tipul de piele.
Unguente cu acid salicilic (2% până la 10%, de exemplu, vaselina acidului salicilic, în PSORIGERB N etc.) sunt utilizate în principal pentru ameliorarea mătrii sau pentru atenuarea pretratamentului înainte de o terapie specifică. Uneori 1% până la 3% băi de sare de masă sau băi de ulei servesc, de asemenea, acestui scop.
Cel mai eficient agent topic pentru psoriazisul vulgar a fost considerat până acum Dithranol (Anthralin, CIGNOLIN). Pentru forme foarte inflamatorii? de exemplu. de psoriazis pustular generalizat ? cu toate acestea, este contraindicat. Preparatele de ditranol conțin adesea acid salicilic pentru stabilizare (de exemplu PLESIAL, PSORALON MT, STIELASAN). Ditranolul inhibă sinteza ADN-ului și astfel proliferarea celulară. Irită pielea și membranele mucoase sănătoase, rareori poate provoca dermatită alergică de contact și are un posibil efect de promovare a tumorii.2 Prin urmare, utilizarea ar trebui limitată la efectivele psoriazice. Datorită decolorării ireversibile a maro-violet a îmbrăcămintei și a lenjeriei de pat, Dithranol este potrivit în principal pentru tratamentul internat în aplicația clasică de mai multe zile. Se poate aplica pe capul păros? mai ales cu persoanele blond ? duce la o decolorare enervantă (adesea verzuie) a părului.
Pentru terapia ambulatorie, se propagă utilizarea pe termen scurt a unor agenți topici de dithranol mai concentrați (care corespund unei sensibilități individuale de până la 3%) cu timpi de expunere scurți între 15 și 60 de minute și scăldat ulterior („terapia cu minut de dithranol”). Atenție: dacă preparatul de dithranol intră accidental în ochi, există riscul de conjunctivită severă.3
Analogul vitaminei D Calcipotriol (Unguent PSORCUTAN) pare, conform experiențelor publicate până în prezent, să fie la egalitate cu formele ușoare până la moderate de psoriazis de tip placă de dithranol de tip placă sau valerat de betametazonă (BETNESOL V și altele) - agenți externi și, de asemenea, eficienți în psoriazisul pustular,16 dar este mult mai scump (cf. a-t 11 [1992], 110). Experiența pe termen lung lipsește.
Care au fost folosite de mult timp ca medicamente pentru psoriazis Preparate din gudron (de exemplu, în POLYTAR, PSORIGERB N) ar trebui să inhibe proliferarea celulară. Concentrațiile de până la 10% soluție de gudron sunt frecvente. Efectele cancerigene pe termen lung nu pot fi excluse, dar conform experienței dermatologice ar trebui să fie practic neglijabile. Datorită mirosului, utilizarea gudronului este de obicei limitată la câteva efective sau pentru a fi folosită în clinică. Se recomandă utilizarea preparatelor de gudron în ambulatoriu doar seara. Atenție: preparatele din gudron măresc sensibilitatea la razele UV: risc de arsuri solare!
Corticosteroizi topici sunt potrivite pentru terapia scurtă (câteva săptămâni) a focarelor psoriazisului acut, inflamator, circumscris, dar nu și pentru tratamentul pe termen lung. Efectul lor pozitiv durează în general doar pentru o perioadă scurtă de timp. Cu toate acestea, ameliorează rapid formele deosebit de mâncărime. Adăugările de acid salicilic (de exemplu, în DIPROSALIC, EUVADERM, LOCASALEN) sunt destinate îmbunătățirii penetrării corticoidului prin solzi. După întreruperea tratamentului cu corticosteroid topic, există riscul de revenire, care poate fi mai pronunțat decât stadiul de dinaintea începerii tratamentului. Corticosteroizi sistemici sunt contraindicate la psoriazisul vulgar cronic internat.11 Retragerea cauzează adesea apariții severe ale bolii. În cazuri excepționale, corticosteroizii sistemici pot fi utili în formele pustulare exantematice eruptive generalizate și amenințătoare.11
Fototerapie, Iradierea cu lumină UVB este considerată o măsură adjuvantă. Influența pozitivă a soarelui natural este cunoscută de mult de către dermatologi și pacienți. De aceea, pacienților psoriazici le place să-și petreacă vacanța în regiuni însorite (terapie climatică). Psoriazisul răspunde cel mai bine la lungimi de undă cuprinse între 296 și 310 nm. Tratamentul necesită indicații stricte, deoarece intervalul UV între 290 și 315 nm are efecte cancerigene. Acest lucru trebuie luat în considerare în special în cazul dozelor totale mai mari. Prin urmare, unul dintre consilierii noștri avertizează să nu înceapă fototerapia înainte de 40 de ani.
Se numește iradierea cu lumină UV între 295,5 și 330 nm (în special 310-320 nm) fototerapie ultravioletă selectivă (SUP) desemnat.4.5 Tratamentul intermitent în locul terapiei pe termen lung ar trebui să împiedice pielea să devină refractară la radiații.5 În unele orașe bavareze din TOMESA-Radioterapia ambulatorie pentru baie de saramură oferită centrelor crește prețul utilizării UV într-o practică de la aproximativ 16 DM la 105 DM, inclusiv baia de saramură. Cu toate acestea, la prețul a 20 de aplicații, sunt disponibile dispozitive de radiație aproape tot corpul, ale căror costuri nu au fost încă suportate de asigurătorii de sănătate.13
Fotochimioterapie (PUVA), combinația efectului sensibilizant la lumină al derivatului furocumarinei 8-metoxipsoralen (8-MOP, ammoidin [MELADININE]) cu raze ultraviolete cu unde lungi (UVA) a fost introdusă în urmă cu aproape 20 de ani. Sub influența luminii UV, psoralenii se leagă de moleculele de ADN din piele. Reticularea rezultată a ADN-ului inhibă diviziunea celulară și astfel proliferarea celulară. Efectul poate fi demonstrat de doza de psoralen luată (de exemplu, 0,4-0,6 mg 8-MOP/kg greutate corporală, de trei ori pe săptămână, câte 2 ore [comprimate] sau jumătate de oră [soluție] înainte de iradiere) și influența în funcție de timp și doza de iradiere. A fost raportată oboseală foarte severă după tratament (peșteră: aptitudinea de a conduce?).17 Efectul pozitiv nu se menține după întreruperea tratamentului. De obicei, psoriazisul se manifestă din nou în decurs de 6 luni.5 Persoanele cu psoriazis vulgar extensiv și psoriazis guttat răspund cel mai bine, în timp ce formele pustulare generalizate sunt parțial se poate agrava.
Sechelele acute grave ale terapiei cu PUVA sunt arsuri ale pielii cu vezicule, care pot apărea, de asemenea, din expunerea la psoralen și plajele la soare la altitudine mare. Se cunosc decese din cauza arsurilor generalizate. Se produc eritem, mâncărime, cefalee, amețeli, greață, erupții cutanate și modificări ale pigmentului.5 Pielea îmbătrânește prematur datorită degenerării fibrelor elastice și de colagen. Tumorile cutanate afectează în principal persoanele care au fost tratate anterior cu radiații ionizante sau arsenic, prin care se poate presupune o perioadă de latență de cel puțin 10 ani. Carcinoamele cu celule scuamoase invazive, care altfel sunt rare în zona genitală a bărbaților, apar de aproape 300 de ori mai frecvent sub terapia intensivă PUVA decât la populația normală. Riscul de carcinom al penisului și scrotului crește, de asemenea, într-o manieră dependentă de doză. Evident, pielea subțire, greu bronzantă a scrotului, preputul și glandul permite penetrarea unor doze mai mari de radiații în stratul bazal al epidermei (cf. a-t 6 [1990], 58).
Regiunea genitală trebuie sau poate fi complet acoperită în timpul tratamentelor cu PUVA ? dacă este necesar terapeutic? primiți doar o doză redusă. Aceste măsuri de precauție se aplică și altor forme de radiații UV din motive terapeutice sau cosmetice, precum și pentru timpul liber.A 8-a Ochelarii care absorb absorbția UVA sunt folosiți pentru a proteja împotriva afectării ochilor (cataractă) în timpul tratamentului cu PUVA.
Terapia PUVA este contraindicată în adolescență, după aportul anterior de arsen sau tratamentul anterior cu radiații ionizante, antecedente de tumori ale pielii, melanoame ? de asemenea, în familie ?, boli de piele cauzate sau agravate de lumină precum urticaria solară, lupus eritematos, pemfigus, dermatoză ușoară polimorfă, porfirie, herpes simplex, de asemenea cu afectare a apărării imune, cataractă, boli cardiovasculare severe și sarcină. Medicamentele fotosensibilizante *, cum ar fi fenotiazine, sulfonamide, sulfoniluree, tiazide și tetracicline, trebuie evitate în timpul tratamentelor cu PUVA.
* Vezi noua noastră publicație „Vom Verdacht zur Diagnose”, disponibilă pentru 88 DM de la ATI, str. Petzower 7, W-1000 Berlin 39
Formele pustulare severe de psoriazis pot necesita aportul derivatului acid al vitaminei A Etretinat (TIGASON). În psoriazisul cronic internat, succesul tratamentului crește atunci când este combinat cu fotochimioterapie. Sunt de așteptat efecte adverse frecvente și grave, cum ar fi 90% inflamația buzelor, 50% -75% oboseală, iritație a ochilor, dureri articulare și vulnerabilitate a pielii, 25% -50% cefalee, tulburări electrolitice, crampe musculare, descuamarea pielii pe tălpile picioarelor, Palmele și vârful degetelor și arsurile solare, 10% până la 25% cu febră, hipercolesterolemie și vedere dublă și până la 10% fiecare cu otită externă, edem, dispnee, hepatită, LDH crescut, creșterea creatininei serice, dureri musculare, rigiditate musculară și altele asemenea. A. (vezi „Cartea cursurilor de droguri” '92/93, pagina 668). De asemenea, retinoidul este suspectat de cauzarea limfomului și a bolii Hodgkin.9
Etretinatul are un efect teratogen puternic. Un test de sarcină trebuie efectuat cu două săptămâni înainte de începerea tratamentului. Tratamentul începe apoi în a doua până la a treia zi a ciclului următor. Este necesară o contracepție consistentă pe toată perioada de administrare și timp de doi ani după terminarea tratamentului („faza de spălare” cu un timp de înjumătățire terminal de 120 de zile).
Cu Acitretină (NEOTIGASON) Roche oferă un retinoid cu un timp de înjumătățire mai scurt de 50 de ore. Cu toate acestea, acitretina este metabolizată în etretinat la unii pacienți fără ca acest lucru să fie recunoscut în prealabil. Prin urmare, pentru noul retinoid se recomandă doi ani de contracepție după întrerupere.14 Roche susține acitretina că "riscul de malformație în cazul sarcinii în termen de doi ani de la sfârșitul tratamentului. Relativ la numărul total de femei tratate pare a fi statistic mai mic".18 Din martie 1993 va fi disponibil doar NEOTIGASON. Unul dintre consultanții noștri are o preocupare fundamentală cu privire la femeile aflate la vârsta fertilă care iau retinoizi.
Dacă psoriazisul nu răspunde la medicamentele menționate, antimetabolitul antiproliferativ rămâne în cazul unei boli severe care duce la dizabilitate (eritrodermie psoriazică, psoriazis pustular generalizat, psoriazis vulgar extensiv) și afectare articulară severă Metotrexat (METHOTREXATE MEDAC și altele) ca fonduri de rezervă. O doză mică de aproximativ 10 mg o dată pe săptămână poate fi suficientă. Cele mai importante efecte adverse care limitează aplicarea sunt leziunile hepatice cu necroză, atrofie și ciroză (detectarea precoce fiabilă este posibilă numai prin biopsii hepatice după doze cumulative de 1,5 g sau la intervale anuale,8.9 Abstinență de alcool!) La fel ca și afectarea măduvei osoase cu anemie, leucopenie, trombocitopenie și sângerare.
De asemenea, imunosupresorul Ciclosporină (SANDIMMUN) poate ajuta în continuare cu cel mai sever psoriazis (aprobarea indicației este iminentă conform lui Sandoz), dar nefrotoxicitatea și alte efecte nocive grave limitează posibilele aplicații (cf. a-t 6 [1990], 56). Efectul pozitiv a fost inițial o observare întâmplătoare la pacienții cu transplant. Ulterior s-a recunoscut că doze chiar mai mici de 1,25-5 mg/kg greutate corporală au fost eficiente.15 Cu toate acestea, există riscul de nefrotoxicitate. Se discută o terapie pe termen lung cu doze mici pentru psoriazis cu cele mai severe forme de psoriazis. O doză prea mică de ciclosporină sau întreruperea acestuia duce la recidive (cf. a-t 6 [1990], 56).
FORME DE TERAPIE NU SIGURATE: Pentru ingrediente active precum Ulei de pește (MAXEPA și colab.) Sau produse pe bază de plante, cum ar fi Mahonia aquifolium-Unguent (RUBISAN) există o lipsă de date suficiente pentru a evalua beneficiul.
De aproximativ 20 de ani așa-numitul Acid fumaric-Terapia psoriazisului vulgar s-a propagat. Acidul fumaric sau esterii și sărurile acestuia se iau (de exemplu, FUMADERM P) sau se aplică extern ca unguent (de exemplu, PSORIASIS Unguent BALNEOPHARM), soluții alcoolice sau frecări (de exemplu, PSORIASIS SOLUTION BALNEOPHARM) sau băi (de exemplu, PSORIASIS BAD BALNEOPHARM). Există o lipsă de studii de terapie controlată și date farmacocinetice detaliate privind acidul fumaric și derivații săi.Al 6-lea Din cauza lipsei de date, acidul fumaric și esterii lui alchilici au primit o monografie negativă.10 FUMADERM P este vândut în prezent în Germania ca parte a așa-numitului „studiu clinic deschis” (faza III), la care poate participa fiecare medic și fiecare pacient.Al 12-lea În opinia noastră, acesta este despre marketingul „inteligent” fără aprobare sau despre un studiu cu un concept de studiu științific inadecvat în detrimentul companiilor de asigurări de sănătate.
Baza controversatei terapii cu acid fumaric este ipoteza demonstrată din punct de vedere experimental că ciclul acidului citric este perturbat la pacienții cu psoriazis. Chiar dacă acidul fumaric apare ca metabolit endogen în ciclul acidului citric și este utilizat ca acidulant în alimente, ingestia „substanței naturale” în doze mari este discutabilă.Al 6-lea Oficiul Federal pentru Sănătate a avertizat împotriva utilizării esterilor alchilici ai acidului fumaric.Al 7-lea Au fost descrise tulburări gastro-intestinale, cum ar fi greață, pierderea poftei de mâncare, diaree și constipație, precum și înroșirea feței, febră și frisoane, slăbiciune, senzație de frig, edem și gust metalic și, în cazuri individuale, hipoglicemie la câteva ore după ingestie. Afectarea rinichilor cauzată de preparatele de acid fumaric este cunoscută din 1972. Acestea nu sunt întotdeauna reversibile și pot afecta, de asemenea, persoanele sănătoase. Necroza tubulară acută și infiltrarea celulelor interstițiale au fost găsite în țesutul renal obținut prin biopsie (cf. a-t 7 [1990], 68).
CONCLUZIE: Majoritatea pacienților cu psoriazis răspund bine la dithranol (dithranol-acid salicilic-petrolatum, PSORALON etc.). Corticosteroizii externi sunt adecvați în primul rând pentru recidivele inflamatorii acute. Utilizarea pe termen lung aduce rezultate dezamăgitoare. Calcipotriolul (PSORCUTAN) pare a fi la fel de eficient ca valeratul de betametazonă (unguent CORDES BETA etc.). Sunt întotdeauna recomandate măsuri suplimentare, cum ar fi lumina naturală a soarelui și măsuri de îngrijire a pielii, care împiedică uscarea pielii.
Pentru formele severe de psoriazis, fotochimioterapia (PUVA, în special pentru cei peste 50 de ani), un derivat acid al vitaminei A, cum ar fi acitretina (NEOTIGASON) și, ca ultimă alegere, metotrexatul antimetabolit (METOTREXAT MEDAC etc.) sau ciclosporina imunosupresoare ( SANDIMMUN) în cauză.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.