Tratarea; Accident vascular cerebral acut - Revista medicală elvețiană

rezumat

Obiectivul acestei revizuiri este de a face un bilanț al tratamentului accidentului vascular cerebral în faza acută. Sunt discutate principalele studii ale trombolizei intravenoase și intraarteriale, la fel ca și rezultatele studiilor recente privind utilizarea antagoniștilor receptorilor de trombocite IIb/IIIa ca agent fibrinolitic. De asemenea, vom discuta datele despre efectul potențial al ultrasunetelor asupra trombolizei. În cele din urmă, vor fi stabilite și principalele măsuri care trebuie luate pentru a evita complicațiile medicale și neurologice care apar în faza acută a accidentului vascular cerebral.

Introducere

Tromboliza intravenoasă

În 1996, au fost publicate rezultatele studiului nord-american NINDS (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și Accidentului Vascular cerebral), care a demonstrat un beneficiu funcțional al trombolizei intravenoase prin t-PA în timpul accidentului vascular cerebral acut silvian cu o durată mai mică de 3 ore. 1-4 Doza de t-PA utilizată în aceste studii a fost de 0,9 mg/kg administrată timp de o oră cu un bolus de 10% din doza totală (Tabelul 1). Pacienții tratați părăsesc de obicei spitalul mai devreme și au mai puține șanse să necesite o reabilitare prelungită.

vascular

În ceea ce privește vârsta pacienților, o analiză recentă a studiului NINDS, realizată de Fagan și colab., A arătat că toate grupele de vârstă beneficiază de această terapie, inclusiv pacienții cu vârsta peste 80 de ani. De asemenea, acești autori au putut demonstra că în studiul NINDS, tromboliza a oferit un câștig în ceea ce privește prognosticul funcțional pentru toate tipurile de accident vascular cerebral și, în special, pentru accidentele vascular cerebrale lacunare. 5

Au fost efectuate alte trei mari studii randomizate ale trombolizei intravenoase. Două studii (ECASS I și II) au evaluat siguranța, precum și eficacitatea t-PA la pacienții tratați timp de 0 până la 6 ore. 6,7 Un alt studiu (ATLANTIS) a analizat în principal pacienții tratați între 3 și 5 ore. 8 Toate aceste studii au utilizat doza de 0,9 mg/kg până la o doză maximă de 90 mg, cu excepția studiului ECASS I care a utilizat doza de 1,1 mg/kg până la o doză maximă de 90 mg. Doza totală de 100 mg t-PA. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste trei studii nu a arătat o diferență semnificativă în prognosticul funcțional la trei luni între pacienții tratați cu t-PA și cei tratați cu placebo, în ciuda unei tendințe în favoarea grupului de tromboliză.

Hacke și colab. a evidențiat într-o meta-analiză gruparea studiilor NINDS, ECASS I și II și ATLANTIS, importanța factorului „timp”. 10 În studiul său, el a reușit să demonstreze că cu cât este mai mare întârzierea între apariția simptomelor și începutul tratamentului, cu atât scade eficacitatea terapeutică și crește riscul de hemoragie. Astfel, beneficiul tratamentului scade cu 50% după primele 90 de minute, iar șansa de a avea un prognostic favorabil la trei luni este redusă cu un factor de 2,8 până la 1,4.

Tromboliza intra-arterială

Tromboliza intra-arterială în timpul ocluziei trunchiului bazilar

În ciuda absenței studiilor randomizate, mai multe serii sugerează un beneficiu în favoarea trombolizei intra-arteriale în această situație cu o mortalitate mai mare de 80%. Într-un studiu realizat pe 44 de pacienți, mortalitatea este în mod clar dependentă de rata recanalizării: 46% în prezența recanalizării, comparativ cu 92% în absența recanalizării. 13 Într-un alt studiu efectuat pe nouă pacienți, tromboliza intra-arterială a dus la recanalizare în 78% din cazuri. Rețineți că în această serie, tromboliza a fost efectuată cu succes până la o perioadă de 13 ore de la apariția simptomelor, ceea ce sugerează o fereastră terapeutică probabil mai lungă decât pe teritoriul silvian. 14 Prin urmare, în fața evoluției devastatoare a ocluziei trunchiului bazilar, rezultatele obținute cu tromboliza intra-arterială indică faptul că acest tratament poate fi benefic până la o întârziere în toate cazurile de 12 ore.

Tromboliză intra-arterială și intravenoasă combinată

Liza mecanică a trombului

Utilizarea metodelor mecanice de liză a trombului (microcateter) ca adjuvant al trombolizei a fost recent raportată în mai multe studii pilot. Qureshi și colab. 17 au observat o rată de recanalizare de 84% la nouăsprezece pacienți tratați prin tromboliză intra-arterială urmată de liză mecanică. Într-un alt studiu retrospectiv, care a inclus 32 de pacienți, liza mecanică a fost efectuată după tromboliza intravenoasă (3 pacienți), intraarterială (6 pacienți) sau combinată (22 pacienți) și a permis recanalizarea imediată la 38% dintre pacienți, precum și o recanalizare finală la 75% dintre pacienți. 18 Rezultatul clinic favorabil a fost documentat la 19 pacienți (59%), iar complicațiile sângerării simptomatice au fost prezente la trei (9,4%) dintre aceștia. Aceste tehnici ar putea scurta timpul până la refacerea fluxului sanguin, care este un factor important de prognostic pentru succesul trombolizei.

Antagoniști ai receptorilor plachetari IIb/IIIa în tratamentul accidentului vascular cerebral acut

Beneficiul antagoniștilor glicoproteinei IIb/IIIa a trombocitelor a fost bine demonstrat în tratamentul sindromului coronarian și, astfel, a pregătit calea pentru utilizarea acestuia în accidentul vascular cerebral acut. Studiul (nepublicat) Abciximab în studiul de tratament cu accident vascular cerebral emergent (AbESTT) a inclus 400 de pacienți cu accident vascular cerebral acut, tratați în decurs de 3 până la 6 ore fie cu abciximab (0-25 mg/kg și 125 mg/kg/min timp de 12 ore), fie cu un placebo. 19 Rezultatele arată că după trei luni, pacienții tratați cu abciximab au mai multe șanse de a avea un deficit neurologic minor sau deloc pe scara Rankin modificată (mRS 0-1) decât grupul de control (48,5 față de 40%). La fel, mortalitatea a fost mai mică în grupul abciximab decât în ​​grupul placebo. Tratamentul cu abciximab nu a indus mai multe complicații hemoragice decât grupul de control (3,6% față de 1,0%); frecvența hemoragiilor fatale precum și a transformărilor hemoragice asimptomatice fiind altfel asemănătoare în cele două grupuri.

Tromboliză intravenoasă potențată cu ultrasunete

Terapia antitrombotică la depășirea timpului de tromboliză

Două studii ample au arătat că administrarea de aspirină (între 160 și 300 mg) în primele 48 de ore a redus rata recurenței precoce a accidentului vascular cerebral, precum și o scădere a mortalității la patru săptămâni. Pentru 1000 tratați cu aspirină, șapte recurențe vor fi evitate atunci când administrarea tratamentului se face rapid după apariția simptomelor. 23,24 Eficacitatea și „siguranța” clopidogrelului sau combinația de aspirină-clopidogrel sau aspirină-dipiridamol nu sunt cunoscute în faza acută a accidentului vascular cerebral. Clopidogrelul are dezavantajul că este activ numai după câteva zile, cu excepția cazului în care se administrează o doză de încărcare de 300 mg. Cu toate acestea, tocmai această doză de încărcare ar putea induce o complicație hemoragică. Utilizarea combinației aspirină-clopidogrel nu poate fi recomandată în prezent în timpul fazei acute, de asemenea, din cauza riscului de transformare hemoragică.