Tratarea pacienților fără risc - Știri despre diabet

În cele ce urmează sunt explicate opțiunile pentru tratarea pacienților fără indicatori de risc crescut sau fără boli cardiovasculare arteriosclerotice (ASCVD), fără boli renale cronice (CKD) sau cu insuficiență cardiacă (HI).

Dacă HbA1c depășește ținta stabilită și nu există boli cardiovasculare, nu există risc de boli cardiovasculare, nu există boli cronice de rinichi și nu există insuficiență cardiacă, terapia ulterioară se bazează pe obiectivul principal care trebuie atins pentru pacient individual.

Aceste obiective sunt împărțite în

  • Evitarea hipoglicemiei
  • Pierderea în greutate sau evitarea creșterii în greutate
  • Cea mai ieftină terapie

fără

Imagine: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Obiectiv: evitarea hipoglicemiei

Inhibitorii DPP-4, agoniștii receptorilor GLP-1, inhibitorii SGLT-1 și tiazolidindionele scad nivelul zahărului din sânge fără a provoca hipoglicemie. Puteți găsi informații detaliate despre acest lucru aici.

  • Incretinele stimulează celulele beta din pancreas să secrete insulină.
  • Incretinele inhibă formarea glucagonului în celulele alfa ale pancreasului (glucagonul eliberează glucoza din ficat).
  • Incretinele întârzie golirea gastrică, ceea ce duce la o senzație mai lungă de sațietate, ceea ce duce la un aport mai mic de alimente.

Efectul incretinelor este limitat de enzima dipeptidil peptidază-4 (DPP-4), care descompune GLP-1 în câteva minute.

GLP-1 este o peptidă de 30 de aminoacizi (peptidă = compus organic format din aminoacizi)

Dacă enzima DPP-4 este inhibată, descompunerea GLP-1 este întârziată. Durata de acțiune a propriului GLP-1 al corpului este prelungită și crescută. Prin urmare, este posibil să se dezvolte medicamente care inhibă enzima DPP-4, așa-numiții inhibitori DPP-4.

Ce ar trebui să știți despre inhibitorii DPP-4

Cu inhibitorii DPP-4 (gliptine), HbA1c poate fi redus cu aproximativ 0,8-1%. În combinație cu metformina, inhibitorii DPP-4 vă ajută să slăbiți (aproximativ 1 kg). Nu apare hipoglicemia. În acest sens, aceste medicamente sunt potrivite și pentru pacienții mai în vârstă, pentru care este deosebit de important să se evite hipoglicemia.

Inhibitori DPP4 aprobați în Germania:

  • Saxagliptin (Onglyza®)
  • Sitagliptin (Januvia®)
  • Vildagliptin (Galvus®)

Inhibitorii DPP-4 sunt de asemenea disponibili comercial în combinație cu metformină.

  • Komboglyze ®
  • Janumet®
  • Galvumet®,

Sunt disponibile studii semnificative privind obiectivele finale pentru inhibitorii DPP-4 sitagliptin și saxagliptin aprobate în Germania. Peste 14.000 de pacienți au fost incluși în fiecare studiu. Nu a existat un risc crescut pentru rezultatele „infarct miocardic”, „accident vascular cerebral” sau „moarte cardiovasculară”. Studiul cu saxagliptin a arătat o creștere a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă. De ce s-a întâmplat acest lucru în acest studiu nu este clar, deoarece niciunul dintre celelalte studii nu a arătat o exacerbare a insuficienței cardiace. Prin urmare, liniile directoare nu recomandă utilizarea saxagliptinului la pacienții cu insuficiență cardiacă. Efectele secundare ale inhibitorilor DPP-4 sunt la nivelul grupurilor de comparație care au primit placebo. Studiile nu au arătat un risc crescut de inflamație a pancreasului sau de cancer al pancreasului.

În plus față de inhibitorii DPP-4, agoniștii receptorilor GLP-1 și inhibitori SGLT-2 pot fi utilizați și pentru scăderea zahărului din sânge fără a crește riscul de hipoglicemie.

Dacă combinația de metformină și una dintre substanțele de mai sus nu atinge obiectivul individual de HbA1c, poate fi aleasă o combinație de trei medicamente din substanțele de mai sus. Nu are sens să combinați inhibitori DPP-4 cu agoniști ai receptorilor GLP-1.

Tratamentul diabetului de tip 2 cu glitazonă (tiazolidinedionă (TZD))

Pioglitazona (Actos®) este, de asemenea, cunoscută sub numele de „sensibilizant la insulină” (sensibilizant la insulină). Pioglitazonul nu crește producția de insulină, dar face celulele mai sensibile la insulina care este prezentă (atât endogenă, cât și injectată). Scade „rezistența la insulină” și, astfel, nevoia organismului de insulină. Ca urmare, glicemia scade - pe stomacul gol și după mese. Scăderea HbA1c este de aproximativ 1%.

Obiectiv: a slăbi sau a evita creșterea în greutate

Dacă reducerea în greutate sau evitarea creșterii în greutate sunt principalul accent la pacienții fără risc cardiovascular, insuficiență renală cronică sau insuficiență cardiacă, liniile directoare recomandă tratamentul cu agoniști ai receptorilor GLP-1 sau cu inhibitori SGLT-2.

Dacă obiectivul HbA1c nu este atins cu metformina în combinație cu una dintre aceste substanțe, terapia poate fi extinsă la o combinație triplă, metformină, agoniști ai receptorilor GLP-1 și inhibitori SGLT-2.

Dacă un agonist al receptorului GLP-1 nu este tolerat, poate fi utilizat în schimb un inhibitor DPP-4.

Dacă HbA1c este încă peste obiectivul individual stabilit, există opțiunea de utilizare atentă a sulfonilureelor, tiazolidinedionului sau insulinei bazale.

Scop: cea mai accesibilă terapie

Dacă HbA1c depășește ținta definită individual la pacienții care primesc monoterapie cu metformină și este nevoie de terapie ieftină, ghidul recomandă combinarea metforminei cu sulfoniluree sau tiazolidindionă.

Sulfoniluree (SH) în diabetul de tip 2

Sulfonilureele acționează asupra celulelor beta și duc la eliberarea insulinei.

Imagine: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Sulfonilureele încă disponibile includ

  • Glibenclamidă
  • Gliclazidă
  • Glimepiridă

  • Repaglinidă
  • Nateglinida

stimulează, de asemenea, eliberarea insulinei din celulele beta. Sunt, de asemenea, cunoscuți ca analogi ai sulfonilureei.

Sulfonilureele scad doar glicemia și, astfel, HbA1c pentru o perioadă scurtă de timp. Acest lucru a fost arătat pentru prima dată în marele studiu UKPDS utilizând exemplul glibenclamidei (a se vedea figura) și a fost confirmat în toate studiile mai lungi. După cel mult doi ani, valoarea inițială a HbA1c este atinsă din nou și apoi valorile glicemiei cresc continuu.

Imagine: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Tiazolidindionele sunt, de asemenea, ieftine. Datorită riscului existent de agravare a insuficienței cardiace, pioglitazona a fost exclusă de pe rețetă pe cheltuiala asigurării legale de sănătate și, prin urmare, poate fi utilizată numai la pacienții privați.

Acarboză în diabetul de tip 2

Acarboza nu mai este inclusă în noile recomandări pentru terapia de scădere a glucozei pentru diabetul de tip 2. Acarboza are doar un efect minor în scăderea zahărului din sânge. Aproximativ jumătate dintre pacienți trebuie să oprească terapia din cauza flatulenței. Într-un studiu amplu (UKPDS) de peste doi ani, reducerea HbA1c a fost de 0,2%. Prin urmare, rareori are sens să utilizați acarboză ca medicament suplimentar pentru metformină sau ca monoterapie.