Traumatism cerebral traumatic - radiografie, CT sau RMN • medic generalist online
Oamenii cad sau se lovesc de cap. Acest lucru este atât de obișnuit încât nu ar trebui să existe nicio ambiguitate în ambulatoriu sau în practică în ceea ce privește dacă și cum ar trebui inițiate măsurile de diagnostic în cazul unui astfel de eveniment. Din păcate, viața de zi cu zi din clinicile germane arată diferit. Chiar și în marea majoritate a secțiilor specializate de spitale, nu există reglementări clare cu privire la severitatea simptomelor și când nu trebuie diagnosticat. Dacă vă uitați la toți pacienții cu leziuni cerebrale traumatice (TBI), nici măcar nu este clar ce tip de imagistică de diagnostic ar trebui utilizat pentru aceasta. Acest articol este destinat să ofere mai multă claritate aici.
Când discutăm despre leziuni traumatice ale creierului cu studenții noștri în curs, aceștia raportează în mod constant că au ajuns să cunoască practica în timpul stagiilor clinice în departamentele de urgență ale spitalului, că pentru TBI ușoară o radiografie a craniului în două planuri și o radiografie a coloanei cervicale se efectuează în două planuri cu înregistrare țintă. Când discută despre ce este cu adevărat TBI, chiar și studenții își dau seama că diagnosticul de TBI depinde de fapt de deteriorarea creierului, care în mod natural nu poate fi afișată pe o raze X convenționale.
Radiografia nu este indicată
Prin urmare, rezultă că luarea unei raze X convenționale în TBI este o indicație nejustificată pentru utilizarea razelor X în medicină. În plus, radiografia convențională a craniului este o imagine foarte dificil de interpretat, chiar și pentru experți, deoarece numeroase structuri anatomice se suprapun și, astfel, aproximativ 30% din fracturi sunt trecute cu vederea.
Sensibilitatea diagnosticului din această înregistrare este, prin urmare, scăzută. Dacă se constată o fractură pe o imagine de ansamblu cu raze X, trebuie urmată o tomografie computerizată (CT) a craniului pentru a exclude leziunile cerebrale. Dacă un pacient prezintă anomalii neurologice și nu se constată fractură la radiografia convențională, trebuie efectuată și o CT.
CT, de asemenea, necesar la copii
În modificarea din 2003 a ordonanței cu raze X, utilizarea razelor X la copii a fost restricționată prin utilizarea metodei care aplică cea mai mică radiație cu raze X. În diagnosticarea imagistică, aceasta este imagistica cu ultrasunete și rezonanță magnetică (MRT). Această instrucțiune este confirmată de faptul că publicațiile recente au arătat că examinările CT la copii determină semnificativ mai multe boli tumorale. Ca neuroradiologi și pediatri, luăm această instrucțiune foarte în serios, deoarece folosim în general ultrasunete și RMN la copii, de exemplu pentru a clarifica durerile de cap, pentru a verifica hidrocefalia, pentru bolile demielinizante și pentru tumorile SNC.
Cu SHT, însă, aceste metode au limite. Chiar și hematoamele epidurale mici trebuie excluse în siguranță aici, ceea ce nu este întotdeauna posibil cu ultrasunetele. Chiar și un copil non-traumatizat sub vârsta de șase ani nu poate fi supus unei scanări RMN fără sedare. Cu toate acestea, sedarea face dificilă monitorizarea ulterioară a copiilor. În plus, examenul RMN necesită mult mai mult timp decât examenul CT, chiar și numai din cauza pregătirii copiilor. Atunci când se utilizează CT, serviciul de ambulanță poate intra în camera CT cu targa de ambulanță, copilul poate fi repoziționat imediat și două-trei minute mai târziu, decizia privind terapia ulterioară poate fi luată pe baza informațiilor de imagine. Această viteză, de exemplu, salvează creierul și viața în cazul hematomului epidural consumator de spațiu. Acesta este motivul pentru care CT este metoda imagistică de alegere pentru diagnosticul acut de TBI la copiii cu TBI.
Folosiți Glasgow Coma Score ca indicație
În cele din urmă, întrebarea cum (trebuie să fie CT) nu mai trebuie răspuns la diagnosticul acut, ci doar întrebarea indicației. Din păcate, nu este atât de ușor. Există numeroase recomandări aici, dar nu sunt atât de ușor de implementat în practică. Cine decide, de exemplu, dacă a fost un accident de mare viteză? Este o cădere de la o înălțime de 2 m sau doar 1,50 m? Mașina trebuie să fie de 50 km/h sau 70 km/h? O clasificare recomandată de Rieger și colab. publicat în „Der Radiologe” în 2002. Această clasificare se bazează pe GCS (Glascow Coma Score), care este utilizat în mod constant în medicina de urgență. Deși GCS prezintă puncte slabe în ceea ce privește simptomele neurologice, este întotdeauna colectat de medicii de urgență în caz de urgență și este utilizat în practica clinică de zi cu zi. Rieger și colab. nu se recomandă efectuarea de teste imagistice dacă GCS este de 15, cu excepția a două colective: pacienții cu vârsta peste 65 de ani și pacienții tratați cu anticoagulant sau cu inhibitori ai agregării plachetare. Nu se efectuează imagistica de diagnostic pentru pacienții cu un SCG de 14 care se îmbunătățesc la un SGC de 15 în decurs de două ore.
CT al craniului este indicat la toți pacienții cu GCS de 13 sau mai puțin. Desigur, această clasificare nu poate fi utilizată în mod consecvent (de exemplu, dacă se simte o fractură sau dacă pacientul a fost inconștient la locul accidentului pentru o lungă perioadă de timp), dar este un ghid relativ simplu care poate fi utilizat în practica clinică de zi cu zi și la luarea deciziilor acute.
Problema calendarului
În plus față de hematoamele epi- și subdurale foarte ușor de diagnosticat (Tabelul 1), neuroradiologii au uneori probleme cu sângerări de contuzie foarte recente în diagnosticul acut. De obicei, dacă TBI a fost în urmă cu foarte puțin timp (pacientul a avut un accident în fața spitalului) și CT se face la câteva minute după traumatism.
Mai simplu spus, sângele proaspăt pe CT este strălucitor (hiperdens), dar sângele foarte proaspăt are încă densitatea țesutului cerebral (izodens) și, prin urmare, nu poate fi recunoscut (mai ales în locurile în care apar efecte de volum parțial, cum ar fi frontobazal). Dacă CT nu diagnostică nicio sângerare și pacientul prezintă simptome neuropsihologice sau neurologice focale, un examen RMN trebuie efectuat mai târziu (în zilele următoare).
Neuroradiologii folosesc secvențe ponderate T2 * de ani de zile. Recent, însă, secvențele SWI (imaginile ponderate în sensibilitate) au devenit norma pentru această problemă, deoarece sunt chiar mai sensibile decât secvențele ponderate T2 *. Cu secvențe SWI, pot fi detectate și leziuni axonale difuze, al căror diagnostic joacă un rol important în procesul de reabilitare. Cu toate acestea, întrucât doar aproximativ 30% din leziunile axonale de forfecare au o componentă hemoragică, secvența SWI trebuie combinată cu secvența ponderată prin difuzie (DWI) pentru a putea diagnostica leziunile axonale nehemoragice.
Indicații pentru imagistica coloanei cervicale
Când trebuie efectuate diagnostice imagistice ale coloanei cervicale în TBI? Și acest lucru a fost mai clar de mult timp. În 2002, în Neurochirurgie a fost publicată o meta-analiză, care a arătat că la pacienții conștienți cu TBI izolat și fără plângeri clinice ale coloanei cervicale (coloana cervicală), nu au fost înregistrate rezultate care să necesite tratament precum fracturi sau luxație în timpul diagnosticului imagistic.
În cazul în care pacientul prezintă plângeri ale coloanei cervicale, se poate face o imagine convențională în două planuri și o imagine țintă a denselor. Pentru o securitate mai mare, acestea pot fi combinate cu fotografii înclinate. Dacă există o suspiciune clinică urgentă de fractură, trebuie efectuată o CT a coloanei cervicale de la occiput la BWK1 cu reconstrucții coronare și sagitale. Dacă pacientul are un deficit neurologic care ar putea fi legat de trauma coloanei cervicale, un RMN al coloanei cervicale este indicat chiar și în faza acută.
rezumat
Dacă diagnosticul imagistic este indicat în situația acută a unei leziuni cerebrale traumatice, ar trebui efectuată o tomografie computerizată a craniului. Radiografiile convenționale ale craniului sunt învechite și contraindicate. Tomografia prin rezonanță magnetică nu este asociată cu nicio expunere la raze X, dar durează mai mult și oferă puține informații suplimentare în diagnosticul acut. Cu toate acestea, în cursul următor are avantaje în sensibilitatea diagnosticului de contuzii cerebrale și leziuni axonale difuze.