Trei momente importante din reumatologie; Jurnalul medical bavarez
În ultimele două decenii, reumatologia a cunoscut inovații și evoluții semnificative, în special inovații legate de medicamente. Ca urmare, majoritatea bolilor sistemice inflamatorii cronice, de exemplu artrita reumatoidă, artrita psoriazică și grupul de spondiloartrită pot fi tratate foarte eficient. Obiectivele terapiei sunt acum formulate în mod clar în orientările naționale și internaționale aplicabile - în special, succesul optim al tratamentului cu o întrerupere cât mai mare a bolii (remisie) prin diagnostic rapid, terapie țintită imediată și o abordare strategică (tratare la țintă). În plus față de simptomatic (de exemplu, AINS, glucocorticoizi), avem acum un număr mare de medicamente care modifică boala vizate disponibile:
»Medicamente antireumatice convenționale care modifică boala sintetică (csDMARD, de exemplu metotrexat - MTX, leflunomidă)
»DMARD-uri biologice, inclusiv biosimilare (bDMARD-uri)
»DMARD-uri orale sintetice noi, direcționate, cum ar fi inhibitorii Janus kinazei (tsDMARD-uri)
Glucocorticoizii își au încă locul în terapia acută, dar pe termen lung trebuie evitate dacă este posibil sau, dacă este necesar, utilizate în doza cea mai mică posibilă ca agent comedic.
Bolile reumatice sunt predominant boli sistemice și afectează nu numai sistemul musculo-scheletic, ci și potențial multe alte organe. Prin urmare, în perioadele de specializare în creștere, medicii ar trebui să vadă mai mult decât organul bolnav legat de subiect și, în același timp, să trateze în mod constant comorbiditățile care s-au concentrat din ce în ce mai mult în ultimii ani (în special cardiovasculare). Pacientul cu reumatism "clasic" de obicei nu moare din cauza bolii reumatice primare, ci din consecințele comorbidităților și complicațiilor (de exemplu cardiovasculare, infecțioase etc.). În ceea ce privește riscul crescut de infecție, în special, glucocorticoizii joacă de departe cel mai mare rol în funcție de doză!
Reabilitarea cu abordarea sa holistică (model bio-psiho-social) are scopul clar de a realiza sau restabili participarea pacienților atât la locul de muncă, cât și în viața de zi cu zi. Este important să se ia în considerare atât factorii individuali legați de pacient, cât și factorii de mediu. Cu informații detaliate (cursuri de instruire, prelegeri, seminarii), exerciții fizice active/terapie sportivă, măsuri balneo-fizice pasive și, în plus, terapie ocupațională, proceduri psihologice, sfaturi legate de dietă și multe altele, reabilitarea încearcă să ajute pacienții să trăiască un stil de viață mai sănătos, pe lângă faptul că este important să facă față bolii și pentru a încuraja mai multă responsabilitate personală și inițiativă. Creșterea proporției de pacienți cu durere cronică și/sau componente ale bolii psihosomatice reflectă, de asemenea, practica de zi cu zi în reabilitare, astfel încât evaluarea corectă a performanței socio-medicale în ceea ce privește ocupația sau ultima activitate supusă asigurărilor sociale și piața generală a muncii este întotdeauna o provocare. De multe ori apar boli cu care medicii de familie sau alți specialiști pot fi confruntați în orice moment.
cazul 1
O pacientă în vârstă de 48 de ani, căsătorită, fără copii, de profesie cu normă întreagă și adjunctă de trei ani, își găsește munca din ce în ce mai „stresantă”. Ea are un nivel ridicat de responsabilitate și multe sarcini organizatorice pe lângă predarea sa. Relația cu elevii lor devine din ce în ce mai dificilă. Principalele ei probleme sunt tonul grosolan, lipsa disciplinei și lipsa de respect din ce în ce mai mare față de superiori. Are o relație bună cu directorul și colegii ei.
Figura 1: Sindromul fibromialgiei (FMS) - 18 puncte de licitație definite din criteriile de clasificare ACR 1990 (cel puțin unsprezece din cele 18 puncte de licitație trebuie să fie sensibile).
Examenul fizic a arătat constatări interne normale, presiune politopică vizibilă și sensibilitate la atingere în douăsprezece din cele 18 puncte de ofertă tipice (Figura 1), în plus, durere semnificativă de presiune, de asemenea, în diferite alte puncte de control (zona musculară/țesutului moale din trunchi și extremități). Din punct de vedere reumatologic (cunoscut de ani de zile) dactilita II. Degetul drept fără sensibilitate locală, fără articulații suplimentare umflate sau sensibilitate vizibile, zona coloanei vertebrale cu scolioză discretă, mobilă în funcție de vârstă, pe ambele părți exista o tensiune musculară paravertebrală clară în zona coloanei vertebrale cervicale și toracice. Au existat eflorescențe minime de psoriazis peste cotul extensor de ambele părți. Nu a existat implicarea nici a unghiilor, nici a scalpului. Neurologic, nu au existat defecțiuni senzorimotorii. Pe scala durerii (scara de evaluare numerică - NRS) a fost 7/10, scorul de severitate a simptomelor (SSS) a fost 8 (Tabelul 1, Figura 2).
Tabelul 1: criteriile ACR 1990 și 2010 pentru sindromul fibromialgiei (FMS). CWP = "durere cronică larg răspândită", scorul de severitate a simptomelor (SSS): suma oboselii, somn neîmprospătat, probleme cognitive (0 = inexistent la 3 = extrem de pronunțat), cefalee, dureri abdominale, depresie (fiecare 0 = inexistent, 1 = disponibil), gama de scoruri totale: 0-12 (vezi și figurile 2 și 3, partea I + II).
Laboratorul intern detaliat (incluzând BKS, CRP, hemoleucogramă, TSH bazală, vitamina D, CK, Krea/GFR, electroliți, valori hepatice etc.) a fost normal, cu excepția unui colesterol total ușor crescut. Descoperirile medicale preliminare ample (de laborator, imagistică etc.) aduse de pacient nu au dat nicio indicație a unei boli somatice suplimentare, motiv pentru care ne-am abținut de la alte diagnostice specifice (în conformitate cu liniile directoare). Depistarea depistării emoționale crescute (anxietate, depresie) a arătat dovezi ale depresiei ușoare.
Figura 2: Chestionar pentru simptomele fibromialgiei (părțile I-IV) - Scorul total (maxim 31 de puncte) al chestionarului este suma scorului de severitate a simptomelor SSS (părțile I + II, maximum doisprezece puncte) și indicele regional al durerii (partea III, maxim 19 puncte) Puncte), formă mai ușoară de FMS: scor total doisprezece până la 19, formă mai dificilă: scor total 20 până la 31.
Criteriile ACR (ACR = Colegiul American de Reumatologie) pentru sindromul fibromialgiei (FMS) au fost astfel îndeplinite. În conformitate cu liniile directoare, pacientul a primit un program de tratament multimodal care constă, printre altele, în terapia activă a mișcării, metode de tratament pasiv și terapii psihoeducaționale (discuții individuale, grup de durere/stres, relaxare musculară progresivă - PMR - ca metodă de relaxare), amitriptilină cu doze mici din partea medicamentului (inițial 10, apoi 25 mg/moare) . În cursul de patru săptămâni de reabilitare, a existat o scurtă creștere a durerii de două ori, care s-a corelat cel mai strâns cu durata/intensitatea programului sportiv complet și de exerciții fizice, dar la final pacientul a raportat simptome dureroase semnificativ îmbunătățite (NRS: 7/10 pe 3/10). Durerile de cap, comportamentul de somn și oboseala din timpul zilei au fost, de asemenea, îmbunătățite semnificativ și, în general, s-a simțit mult mai aptă din punct de vedere fizic. Terapiile psihoeducaționale din clinică au ajutat-o foarte mult să „facă ceva diferit” în domeniile privat și profesional.
Pentru a stabiliza succesul reabilitării, sportul de reabilitare (grupul uscat și de apă) a fost prescris timp de șase luni ca un serviciu ambulatoriu sportiv de îngrijire apropiat de casă, iar serviciul psihologic al clinicii a deschis calea pentru o prezentare psihoterapeutică ambulatorie (tratament suplimentar) la domiciliu. Pacienta este încrezătoare că va putea reveni la locul de muncă de profesor în viitorul apropiat, cu o stabilizare suplimentară a sănătății sale.
FMS este un sindrom somatic funcțional (complex de plângeri) cu simptomele de bază ale durerii cronice în mai multe părți ale corpului, tulburări de somn sau somn nerecuvântător și oboseală sau tendință de epuizare (fizică și/sau mentală). Situația curentă a studiului nu permite nicio afirmație cu privire la fiziopatologia FMS. Se presupune că, în contextul unui model de boală bio-psiho-socială, factori externi, cum ar fi evenimente critice din viață sau boli anterioare și factori dependenți de învățare (strategii inadecvate pentru gestionarea traumei/stresului) duc la modificări ale sistemului nervos central, periferic și autonom, cu o predispoziție genetică corespunzătoare. Acest lucru duce la un set eterogen de simptome cu durere, oboseală, tulburări de somn, simptome vegetative și psihologice (Tabelul 2) [1].
Tabelul 2: Tulburări funcționale posibile.
Diagnosticul clinic al FMS poate fi făcut în conformitate cu criteriile de clasificare ACR din 1990 sau criteriile ACR modificate din 2010 (Tabelul 1) [1, 2]. Se bazează pe anamneza complexului tipic de simptome, examenul clinic și excluderea altor boli care ar putea fi cauza. Prin urmare, diagnosticul poate fi pus și fără examinarea punctelor de ofertă. FMS nu este în general echivalat cu o tulburare persistentă a durerii somatoforme (ICD-10: F45.40) sau o tulburare cronică a durerii cu factori psihologici și somatici (ICD-10: F45.41) sau o tulburare de stres somatic. Există diferite forme de progresie, dar nu există o clasificare generală recunoscută a severității. Instrumentele de testare specifice bolii recomandate sunt chestionarul pentru simptome FM (Figura 2) [1, 3], chestionarul pentru sănătatea pacientului 15 (scor PHQ-15) [1, 4] și chestionarul de impact asupra fibromialgiei (FIQ) [ 1, 5]. Diagnosticul somatic obligatoriu pentru evaluarea inițială a unui posibil FMS include:
»Completarea unei schițe de durere/scala durerii și a chestionarului pentru simptomele fibromialgiei
»Explorarea țintită a altor simptome de bază (oboseală, tulburări de somn, tulburări de concentrare)
»Istoricul medical complet, inclusiv istoricul medicamentelor
»Examinare fizică completă (inclusiv descoperiri cutanate, neurologice și ortopedice)
»Laborator de bază (inclusiv BKS, CRP, CK, calciu, TSH bazal, 25-OH-vitamina D3)
»Depistarea distresului emoțional crescut (anxietate și depresie), de exemplu folosind chestionarul de sănătate PHQ-4 [1, 6].
Figura 3: Chestionar de sănătate PHQ-15 - neafectat = 0, ușor afectat = 1, sever afectat = 2; Valoarea calculată a scalei totale: 0 până la 4 = puterea/somatizarea minimă a simptomelor somatice, 5 până la 9 = puterea/somatizarea ușoară a simptomelor somatice, 10 până la 14 = puterea moderată a simptomului/somatizarea, 15 până la 30 = puterea/somatizarea severă a simptomelor
Pentru anumite constelații este recomandat un examen psihoterapeutic de specialitate (Tabelul 3) [7].
Tabelul 3: Indicații pentru clarificarea psihoterapeutică de specialitate.
Dacă există un complex tipic de plângeri și nu există indicații clinice ale bolilor interne, ortopedice sau neurologice, se recomandă să nu se efectueze alte echipamente de diagnostic.
La începutul tratamentului, este important să furnizați pacientului informații detaliate despre diagnosticul FMS în următoarele domenii:
„Nu o boală organică, ci o tulburare funcțională
„Legitimitatea plângerilor
»Explicația plângerilor cu ajutorul unui model de boală bio-psiho-socială într-un mod clar, de exemplu prin transmiterea de relații psiho-fiziologice (stres, model de cerc vicios)
„Speranța normală de viață
»Ameliorarea simptomelor prin activitățile proprii ale pacienților
Următoarele sunt importante pentru conceptul de tratament:
Pe baza numeroaselor studii și a consensului larg între societățile specializate, orientarea S3 publicată în 2017 a condus la o obiectivare a discuției despre SMF și, în același timp, a stabilit măsuri bazate pe dovezi în ceea ce privește diagnosticul, terapia, reabilitarea și evaluarea bazată pe ICF.
Cazul 2
Ghidul de terapie (ghidul S2e) al Societății germane de reumatologie [8], actualizat în 2016, oferă mai multe opțiuni medicamentoase pentru terapia acută a gutei în funcție de comorbiditățile/contraindicațiile existente: inhibitori AINS/COX-2, colchicină sau glucocorticoizi. Datorită comorbidităților (hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2) am decis să folosim colchicină (saturație cu 1 mg, apoi 3 x 0,5 mg/zi până când simptomele încetează, apoi pentru profilaxie 2 x 0,5 mg/zi), măsuri antiinflamatorii locale suplimentare. Acest lucru a dus la ameliorarea rapidă a simptomelor. În același timp, am început o terapie cauzală de scădere a acidului uric cu alopurinol, cu funcție renală normală, începând cu doza de 100 mg/die (creșterea dozei recomandată, de exemplu, la fiecare două până la patru săptămâni cu 100 până la 200 mg, până la atingerea valorii țintă a acidului uric seric de -1,0; osteopenie: -1,0 până la -2,5; osteoporoză: