Trimiteți un e-mail la jylepage @
J.Y. Lepage 1, O. Rivault 1, G. Karam 2, J.M. Malinovsky 3, G. Le Goedec 1, M. Pinaud 1
1 Departamentul de anestezie și resuscitare chirurgicală, Hôtel-Dieu, 44093 Nantes; 2 Departamentul de urologie, Hôtel-Dieu, 44093 Nantes; 3 unități de anestezie și terapie intensivă, Hôpital Robert Debré, 51092 Reims, Franța
e-mail: [email protected]
PUNCTE ESENȚIALE
Există un consens cu privire la noțiunea de urină sterilă verificată preoperator pentru orice intervenție chirurgicală pe prostată.
Datorită vârstei lor, pacienții prezintă defecte cardiovasculare, respiratorii, neurologice și metabolice la vârstnici sau vârstnici.
Riscul tromboembolic al prostatectomiei radicale pentru cancer este comparabil cu cel al operației de cancer pelvian și acest risc este prelungit.
Posturile utilizate în chirurgia prostatei au repercusiuni hemodinamice și respiratorii și sunt cauza leziunilor neurologice și musculare.
Prostatectomia radicală laparoscopică este în plină dezvoltare.
Hemodiluția acută normovolemică este o tehnică de economisire a transfuziei potrivită pentru prostatectomia retropubiană radicală.
În operația pentru adenom benign, volumul care urmează să fie rezecat determină alegerea tehnicii chirurgicale: endoscopic până la 80 g, transvesical mai sus.
Anestezia spinală este potrivită pentru acest tip de intervenție chirurgicală și ar trebui să ofere un nivel analgezic care să atingă T9-T10.
Anestezia spinală are avantajul de a permite detectarea timpurie a complicațiilor legate de absorbția fluidului de irigație a vezicii urinare.
Bacteremia este frecventă în timpul rezecțiilor, în ciuda profilaxiei antibiotice recomandate.
Sindromul TURP este o complicație gravă a rezecției transuretrale a prostatei.
INTRODUCERE
Principalele proceduri chirurgicale care implică prostata sunt în contextul hipertrofiei benigne, inciziei cervicale, rezecției transuretrale endoscopice și adenomectomiei, și în contextul biopsiilor adenocarcinomului și al prostatectomiei radicale. Tratamentele alternative prin termoterapie sau laser sunt încă în faza de evaluare. Dezvoltarea semnificativă a tehnicilor endoscopice a aparatului inferior și mai recent a celio-chirurgiei a îmbunătățit profund confortul perioperator și morbiditatea intervenției chirurgicale la subiecții destul de vârstnici în care patologiile cardiovasculare și respiratorii se adaugă modificărilor fiziologice ale îmbătrânirii. Anestezia locoregională este potrivită pentru chirurgia prostatei din cauza originii inferioare toracice și lombosacrale a inervației sale.
RISC DE CHIRURGIE INFECȚIOASĂ ȘI PROSTATĂ
Există un consens asupra conceptului de urină sterilă preoperator înainte de orice instrumentare sau intervenție chirurgicală pe arborele urinar. De fapt, infecția tractului urinar înainte de intervenția chirurgicală urologică expune persoanele la riscul de sepsis care pune viața în pericol [1] [2] [3] [4].
Bacteriuria trebuie luată în considerare dacă este 10 3 cfu/ml, cu respectarea strictă a condițiilor de colectare, transport și analiză a urinei [5]. Joja de urină nu poate fi utilizată pentru screeningul bacteriuriei asimptomatice la pacienții sondați, la pacienții cu vezică neurologică și la pacienții cu risc de infecție cu microorganisme care nu produc nitrat reductază, cum ar fi stafilococi, enterococi, Pseudomonas sp, Candida sp sau Acinetobacter sp. În ciuda ușurinței sale de utilizare și a unei valori predictive negative mai mari de 95% la pacienții asimptomatici și non-sondați, utilizarea jojei de urină nu este recomandată pentru screeningul preoperator. În preambulul recomandărilor pentru practica profilaxiei antibiotice în chirurgia urologică rezultate din conferința de consens din 1992, actualizată în 1999 [6], se observă că sterilitatea urinei este confirmată prin efectuarea unei culturi de urină cu număr. germeni.
Atunci când urina este sterilă preoperator, prescrierea profilaxiei antibiotice este o parte integrantă a consultării preoperatorii. Recomandările diferă în funcție de măsurile întreprinse.
· Biopsie de prostată: efectuată pe calea transrectală, introduce floră fecală aerobă și anaerobă în prostată, cu un risc deloc neglijabil de bacteremie și bacteriurie [12]. Se recomandă profilaxia preoperatorie cu o singură doză de fluorochinolonă orală cu o oră înainte de biopsie în asociere cu o clismă rectală [6].
· Prostatectomie retropubică, laparoscopică sau perineală: în ciuda riscului de abces al peretelui și de rană rectală, nu se recomandă profilaxia cu antibiotice [6].
· Rezecția transuretrală a prostatei și incizia colului uterin: 60.000 de TURP sunt efectuate în Franța în fiecare an, cu un risc infecțios evaluat între 6 și 64% [13], inclusiv 34% din bacteremia intraoperatorie [14]. Profilaxia cu antibiotice reduce bacteriuria postoperatorie (reducerea riscului relativ de 65%), precum și numărul de sindroame infecțioase (reducerea riscului relativ de 77%) [15]. Cefuroxima sau cefamandolul sunt recomandate ca doză unică preoperatorie de 1,5 g [6].
RISC TROMBOTIC ȘI CHIRURGIE PROSTATICĂ
Riscul de boală tromboembolică este mai mic după rezecția transuretrală a prostatei (TURP) [16] [21] [29]. În raportul lui White, din 55.934 rezecții pentru adenom și 14.055 rezecții pentru cancer de prostată, incidența generală a TVP în 3 luni este de 0,3 și respectiv 0,5%, dintre care 0,2 și 0,4% după externarea din spital [21]. Acest lucru este probabil legat de a te trezi devreme și de tipul de anestezie utilizat. De fapt, este probabil ca, comparativ cu anestezia generală, anestezia perimedulară să reducă riscul de tromboză venoasă după TURP, după cum s-a demonstrat pentru chirurgia protetică a șoldului [30] [31]. Potrivit echipelor și pacientului, profilaxia antitrombotică combină reținerea elastică simplă, ambulația precoce și heparina. La pacienții cu risc scăzut de tromboză care suferă rezecție endoscopică a prostatei, numai creșterea precoce este recomandată de Colegiul American al Medicului Chest [16].