Tromboza venoasă profundă a extremității superioare - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Vasculară

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

superioare

Ultima actualizare la: 16.05.2018

Sinonim (e)

definiție

Închiderea bruscă sau treptată, parțială sau completă a cel puțin unui segment al venelor profunde și venelor musculare ale venelor extremității superioare și ale diafragmei toracice, cauzate de un tromb cu tendință de creștere și risc de embolizare în plămâni. Acestea includ venele jugulare, brahiocefalice, subclaviene și axilare, precum și venele brahiale, ulnare și radiale care sunt în continuare distale.

Clasificare

Tromboza venoasă profundă a extremității superioare (TV-OE) este clasificată ca:

  • Tromboza venoasă primară a extremității superioare (variații idiopatice, anatomice)
  • Tromboza venoasă profundă secundară a extremității superioare (asociată cu boli tumorale, catetere intravenoase, stimulatoare cardiace)

De asemenea, interesant

Boală foarte rară, benignă, „granulomatoasă”, care apare pe piele și mucoasă din d.

Apariție/epidemiologie

Riscul de TVP este de 1: 1.000/an; TV OE afectează în jur de 4-10% din totalul colectiv (Encke A și colab. 2016) cu o incidență crescândă. La 80%, AE TVP secundare sunt mult mai frecvente decât AE TVP primare (Sajid MS și colab. 2007)

Etiopatogenie

Încetinirea fluxului sanguin, leziuni endoteliale (vezi mai jos endoteliul) cu catetere venoase centrale și stimulatoare cardiace. Alți factori de risc includ boli tumorale, vârsta> 40 de ani, imobilizare, exagerare (tromboză par efort), istoric de evenimente tromboembolice.

În special, combinația iritației peretelui vascular de către un CVC sau agenți chimioterapeutici și hipercoagulopatia sângelui legată de tumori pare să favorizeze formarea TVP-OE. La> 50% dintre pacienții cu TVP-OE există un CVC sau un stimulator cardiac în zona afectată (Spencer FA și colab. 2007). Până la 49% dintre pacienți au o boală tumorală (Heil J și colab. 2018). O boală malignă de bază crește riscul cu un factor de 18 în comparație cu pacienții non-tumorali. Intervențiile chirurgicale reprezintă un alt risc.

manifestare

Apariție în special la vârsta medie și în vârstă (mediană 60 de ani).

localizare

Venele subclaviene (62%), axilare (45%), jugulare (45%) sunt afectate cel mai frecvent, deși poate fi detectată și> 1 tromboză.

Tablou clinic

Semne de congestie venoasă, cum ar fi umflarea, durerea, edemul, cianoza, dilatarea venelor superficiale. 33-60% din TVP-OE sunt asimptomatice (Sajid MS 2007). Riscul de embolie pulmonară este cel mai mare în primele 3 zile de dezvoltare a trombozei.

Durerea localizată de gât sau umăr poate indica o tromboză în vena subclaviană/axilară. Slăbiciunea sau parestezia în brațul afectat și temperatura crescută a corpului pot fi, de asemenea, indicații ale TVP-OE.

diagnostic

Algoritm de diagnosticare bazat pe criteriile Constans:

  • CVC sau stimulator cardiac (1 punct)
  • Durere localizată (1 punct)
  • Umflare unilaterală (1 punct)
  • Diagnostic alternativ probabil pentru reclamații (cu 1 punct mai puțin)

Evaluare: = /> 2 puncte: TVP-OE probabil); Determinarea dimerilor D (> 500 ug/L)

  • Sonografie prin compresie duplex (metoda de prima alegere) luând în considerare probabilitatea clinică.
  • Dacă sonografia de compresie este incertă sau negativă: venografie sau testarea dimerului D.
  • Diagnosticul trombofiliei: antecedente familiale exacte. Determinarea parametrilor de laborator în cazuri individuale: rezistență la proteina C activată (mutația factorului V Leiden), deficit de proteină C, proteină S, antitrombină III, prezența unui anticoagulant lupus sau anticorp anti-cardiolipină, tulburări în fibrinoliză sau hiperhomocisteinemie, posibil clarificarea membrilor familiei care poate avea și o tendință de tromboză.

terapie

Terapia se bazează pe tratamentul trombozei venoase profunde a extremității inferioare.

Heparinizare completă în doza terapeutică (nivel bun de evidență): greutate adaptată cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) de ex. Nadroparină (Fraxiparină) de 2 ori/zi 0,1 ml/10 kg greutate corporală s.c .; numai în cazuri excepționale cu heparină nefracționată. S.u. Heparine sistemice.

Anticoagulante orale directe (DOAC), cum ar fi rivaroxaban (inițial 2x15 mg po/zi, după 3 săptămâni 1x20 mg po/zi) și apixaban (inițial 2x10 mg po/zi, după 7 zile doză de întreținere 2x5mg po/zi). Ele pot fi, de asemenea, utilizate în această doză pentru TVP-OE.

Până în prezent, antagoniștii vitaminei K au fost folosiți în mare măsură pentru terapia de întreținere. Intervalul țintă pentru raportul internațional normalizat (INR) este de 2.0-3.0. Cu toate acestea, DOAC-urile sunt din ce în ce mai utilizate în terapia de întreținere, al cărei avantaj este că reduc sângerările majore. Continuând să renunț la comenzile INR.

Durata terapiei de întreținere este de 3-6 luni, în funcție de cauză.

Alternativ: Perfuzie regională hipertermică fibrinolitică: nouă procedură, derivată din perfuzia hipertermică a extremității în melanomul malign. Avantaje: Fără AI, fără limite de vârstă, fără NW sistemic.

Terapia operatorie

Tromboliză: numai în cazuri excepționale, posibil indicată la tinerii cu tromboză extinsă în prima etapă, o istorie scurtă, trombi care s-au spălat în jur, o amenințare acută pentru extremități și excluderea trombofiliei. Acordați o atenție deosebită contraindicațiilor! Tratamentul prin tromboliză sau trombectomie trebuie rezervat centrelor specializate cu suficientă experiență. Preparate: streptokinază, urokinază, alteplază (rtPA, activator plasminogen de tip tisular recombinant), tenecteplază (TNK-t-PA).

Procedura de tromboliză: terapie de liză sistemică (rata foarte mare a efectelor secundare), terapie de liză locoregională.

literatură

  1. Avila ML și colab. (2016) Sindromul post-trombotic pediatric la copii: Către dezvoltarea unui nou instrument de măsurare diagnostic și evaluativ. Thromb Res 144: 184-191.
  2. Encke A și colab. (2016) Profilaxia tromboembolismului venos. Dtsch Ärztebl. Int 113: 532-538
  3. EINSTEIN Investigators (2011) Rivaroxaban oral pentru tromboembolism venos simptomatic. N Engl J Med 363: 2499-2510
  4. Heil J și colab. . (2017) Tromboza venoasă profundă a membrului superior. Dtsch Ärztebl 114: 244-249
  5. Lewis BE și colab. (2007) Inhibarea directă a trombinei în timpul intervenției coronariene percutanate la pacienții cu trombocitopenie indusă de heparină. Expert Rev Cardiovasc Ther 5: 57-68
  6. Qi X și colab. (2016) Splenectomia cauzează de 10 ori riscul crescut de tromboză a sistemului venos portal la pacienții cu ciroză hepatică. Med Sci Monit 22: 2528-2550.
  7. Ridker PM și colab. (2003) Terapia pe termen lung, cu intensitate scăzută a warfarinei pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent. N Engl J Med 348: 1425-1434
  8. Sajid MS și colab. (2007) Tromboza venelor profunde a membrelor superioare: o revizuire a literaturii pentru eficientizarea protocolului de management. Acta Haematol.118: 10-18.
  9. Scurr JH și colab. (2001) Frecvența și prevenirea trombozei venelor profunde fără simptome în zborurile pe distanțe lungi: un studiu randomizat. Lancet. 357: 1485-1489
  10. Spencer FA și colab. (2007) Tromboza venelor profunde a extremităților superioare: o perspectivă bazată pe comunitate. Am J Med 120: 678-684.
  11. Turpie AG și colab. (2002) Tromboembolism venos: fiziopatologie, caracteristici clinice și prevenire. BMJ 325: 887-890

Articole recomandate

Carcinom bazocelular în formă de placă, care apare în primul rând pe trunchi și este foarte superficial.