Tromboza venoasă superficială - când să luați medicamente, când să operați • medic generalist online

De asemenea, este adesea subestimată și diagnosticată greșit în practicile medicilor generali: tromboza venoasă superficială. Astăzi știm că este adesea asociată cu o tromboză venoasă profundă nedetectată și mai rar cu embolie pulmonară. Opțiunile de tratament includ anticoagulare timp de șase săptămâni sau reabilitare chirurgicală.

Tromboflebita este definită ca tromboză și inflamație a venelor superficiale și a mediului înconjurător. Are asemănări fiziopatologice și histologice cu tromboza venoasă profundă. Prin urmare, ghidul actual se referă și la acesta ca tromboză venoasă superficială (OVT), care apare de obicei ca un cordon dureros, înroșit, supraîncălzit în cursul unei vene superficiale [1]. Tromboza venoasă superficială din vene varicoase se numește varicotromboză. Se diferențiază de tromboflebită, tromboza superficială în venele în primul rând sănătoase. Cauzele pot fi B. boli ale sistemului precum boli autoimune, vasculitide și tumori. Tromboflebita se poate dezvolta, de asemenea, iatrogen, idiopatic, septic sau ca urmare a traumei [2].

Prevalența OVT este de aproximativ 5% [3]. Nu există cifre clare privind incidența. În publicații se estimează între una și zece la mie - cu o creștere sezonieră în primăvară și toamnă [4].

Am decis să urmăm o terapie chirurgicală prin reabilitarea varicotrombozei sub anestezie locală tumescentă în condiții de internare (Fig. 1c). Pentru profilaxia trombozei postoperatorii, s-au recomandat terapia cu heparină cu greutate moleculară mică timp de zece zile și terapia de compresie folosind ciorapi de compresie KKL II A-D timp de șase săptămâni.

Ca alternativă, terapia conservatoare cu fondaparinux în doză de 2,5 mg o dată pe zi s.c. timp de șase săptămâni combinate cu terapia de compresie. Doar într-un al doilea pas, după ce simptomele s-au potolit, reabilitarea chirurgicală ar fi putut avea loc în intervalul fără simptome. Datorită avantajului eliberării imediate de durere după îndepărtarea chirurgicală, pacientul a optat pentru reabilitarea chirurgicală imediată.

Reclamații și riscuri

Pacienții cu OVT merg în primul rând la medicul de familie, mai rar la un flebolog direct. Semnele inflamației sunt Rubor, Calor, Dolor, Tumor și Functio laesa (Fig. 1a - 1b, Fig. 2). Hipodermatita, dermatita de stază, erizipelul (Fig. 3) și abcesele sunt frecvente în diagnosticul diferențial. Uneori pacienții au și „purici și păduchi”. Dacă aveți dubii, un laborator vă poate ajuta cu parametrii inflamației. D-dimerii pozitivi nu sunt eficienți deoarece pot fi pozitivi în erizipel și în tromboza venoasă superficială și sunt aproape întotdeauna crescute în tromboza venoasă profundă. Spre deosebire de erizipel, varicotromboza nu are de obicei simptome generale, cum ar fi febră și frisoane.

Pacienții cu boli care afectează triada Virchow în sistemul vascular sunt afectați în mod deosebit (Tabelul 1). Acest lucru explică apariția frecventă a unei vene varicoase din cauza condițiilor de curgere mai lentă de acolo.

Ce să fac, ce să ia în considerare?

Dacă se suspectează OVT, trebuie efectuate întotdeauna istoricul medical, examenul fizic și diagnosticarea cu ultrasunete (Tabelul 2). Ecografia este deosebit de importantă în diagnosticare. Motivul: Conform studiului POST, OVT se extinde adesea semnificativ mai mult decât aspectul clinic extern. OVT extins poate duce la tromboză venoasă profundă asimptomatică în 30% din cazuri și embolie pulmonară până la 4% [5]. În cazul trombozelor localizate proximal, se recomandă, de obicei, diagnosticarea ulterioară utilizând sonografie prin compresie pentru a exclude tromboza venoasă profundă [6]. Ca parte a OVT, ambele picioare trebuie întotdeauna examinate din cauza riscului de trombi autohtoni.

Ce terapii există?

Terapia OVT depinde de membrul și amploarea afectate. Tromboflebita extremității superioare este rară și se dezvoltă de ex. B. după terapia intravenoasă printr-o canulă venoasă aflată în interior. Aceasta se tratează de obicei numai local și simptomatic cu geluri care conțin heparină sau cu antiinflamatoare orale sub protecție gastrică. Imobilizarea scurtă și terapia de compresie vă pot ajuta.

Vasele venoase ale extremităților inferioare sunt afectate mult mai frecvent. În funcție de localizare, există patru forme diferite:

Varice individuale, ramificate cu lumen mic
Varicotromboza venei safene mari sau a venei safene mici sau a ramurilor mari varice de peste 5 cm lungime și până la mai mult de 3 cm de la cruce sau
Varicotromboza de peste 5 cm lungime și mai puțin de 3 cm până la punctul în care se unește cu sistemul venos profund
Ajungând la tromb în sistemul venos profund

Tratamentul depinde de amploarea și localizarea [7]. În principiu, varicotromboza poate fi tratată conservator sau chirurgical [4].

Terapia operatorie: imediat sau mai târziu

Reabilitarea chirurgicală trebuie efectuată fie în faza acută - în primele 14 zile când trombul este încă proaspăt - fie în intervale fără simptome. Avantajele operației sunt tratamentul simultan al varicelor și tromboza venei superficiale, precum și eliberarea imediată postoperatorie de durere. Postoperator, profilaxia prelungită a trombozei pe bază de medicamente și terapia antiinflamatorie sub protecție gastrică sunt esențiale. O rată crescută de complicații postoperatorii este descrisă ca un dezavantaj al reabilitării chirurgicale imediate [8].

Când să tratezi conservator?

În cazul trombozelor superficiale la varice ramificate individuale, se recomandă măsuri locale, cum ar fi răcirea, compresia și, dacă este necesar, gelurile care conțin heparină. În plus, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot fi utilizate sub protecție gastrică, după cum este necesar. Heparinele cu greutate moleculară mică sunt eficiente, dar studiile au arătat că nu sunt superioare terapiilor locale pure. În cazuri individuale, o incizie cu expresia ulterioară a trombului poate fi utilă (vezi Tabelul 3).

Dacă sunt afectate varice ramificate mai mari, vena safenă mare sau vena safenă mică, cu o lungime mai mare de 5 cm, trebuie efectuată anticoagulare - fondaparinux este preferat ca singurul medicament aprobat pentru această indicație cu o doză profilactică de 2,5 mg o dată pe zi s.c. timp de patru până la șase săptămâni. Este important un tratament medicamentos suficient de lung. Dacă este utilizat o perioadă prea scurtă (una până la două săptămâni), riscul de recidivă este mare. Eparinele cu greutate moleculară mică sunt, de asemenea, eficiente, dar nu sunt aprobate pentru această indicație. Studiile arată că o doză terapeutică, precum și o doză semi-terapeutică a acestor agenți sunt superioare dozei profilactice pentru a preveni tromboza venoasă profundă [2].

Studiul SURPRISE a demonstrat că rivaroxaban în doză de 10 mg o dată pe zi nu este inferior fondaparinuxului în prevenirea complicațiilor tromboembolice [9]. Cu toate acestea, deoarece acesta nu este un studiu de înregistrare, este de așteptat ca rivaroxabanul să nu fie aprobat pentru această indicație în viitorul apropiat. În cazul unui OVT care ajunge la mai puțin de 3 cm de gură în sistemul venos profund, acesta trebuie tratat ca o tromboză venoasă profundă. Aceasta înseamnă anticoagulare terapeutică timp de cel puțin trei luni (mai mult în funcție de vas), combinată cu terapia de compresie [2]. În plus față de anticoagulare, terapia OVT ar trebui să fie însoțită de terapie de compresie, de obicei timp de trei luni, până când simptomele au dispărut complet. Screeningul trombofiliei poate fi luat în considerare și la pacienții mai tineri. La pacienții cu suspiciune de tromboflebită sau cu varicotromboză recurentă, trebuie efectuată o căutare tumorală adecvată vârstei.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: Medicul generalist, 2018; 40 (15) paginile 16-20