Tuse cronică la evaluarea și managementul adulților - Swiss Medical Review

rezumat

Tusea cronică este un motiv frecvent de consultare atât în ​​pneumologie, cât și în medicina generală. Cele mai frecvente etiologii sunt sindromul tusei căilor respiratorii superioare (STOVAS), astmul bronșic și boala de reflux gastroesofagian (GERD). Orientarea clinică bazată pe interviu și examenul fizic este uneori dificilă. Acesta este motivul pentru care tratamentele de testare, îndreptate către cele trei etiologii menționate mai sus, joacă, de asemenea, un rol important în procesul de diagnosticare. Eșecul tratamentului se datorează cel mai adesea unei doze sau durate inadecvate sau coexistenței mai multor etiologii, care necesită tratament simultan al diferitelor cauze.

Introducere

Tusea este un fenomen reflex de protecție a căilor respiratorii. În funcție de durata sa, se distinge o tuse ascuțită (8 săptămâni). Această distincție este importantă, deoarece prevalența diferitelor etiologii posibile variază în funcție de durata simptomelor. Tusea cronică, care face obiectul acestui articol, este unul dintre cele mai frecvente motive pentru consultarea în pneumologie și medicina primară. Prevalența sa în Europa și America de Nord variază între 3 și 40%. 1

Fiziopatologie

Reflexul tusei este inițiat de stimularea receptorilor specifici localizați în epiteliul sferei ORL (nazofaringe, laringe), traheea și bronhiile de calibru mare. Alți receptori sunt localizați în diafragmă, esofag, pericard și canalul urechii. Odată stimulat, un semnal aferent este transmis de la acești receptori la mai multe structuri ale bulbului, inclusiv nucleul solitar, nucleul rafei și complexul pre-Bötzinger. 2 În cele din urmă, un impuls eferent este transmis de la bulb la musculatura respiratorie, prin nervii vagi, frenici și spinali pentru a genera efortul de tuse.

Etiologii

La adulții imunocompetenți, 90% din tusea cronică se datorează următoarelor trei etiologii:

  • sindromul tusei căilor respiratorii superioare (STOVAS);
  • astm;
  • boala de reflux gastroesofagian (GERD).

Cu patru diagnostice suplimentare, 95% din etiologiile tusei cronice sunt reprezentate. Acestea includ bronșita eozinofilă cronică non-astmatică (BENA), bronșiectaziile, administrarea inhibitorilor ECA (ECA) 3 și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Mai multe etiologii pot coexista, în special în prezența hipersensibilității reflexului tusei, fenomen care va fi descris mai jos. Principalele cauze ale tusei cronice sunt rezumate în Tabelul 1 și sunt detaliate pe scurt mai jos.

Cele mai frecvente etiologii ale tusei cronice

cronică

Sindromul tusei căilor respiratorii superioare

STOVAS, numit și „descărcare posterioară” sau „sindrom descendent” în mod necorespunzător, grupează patologii având ca mecanism comun stimularea (printr-o producție excesivă de mucus sau printr-o iritare a mucoasei) a receptorilor de tuse situați în sfera ORL. Acestea sunt rezumate în Tabelul 2. STOVAS poate prezenta congestie nazală, descărcare posterioară vizibilă pe peretele posterior al faringelui sau rinoree. Cu toate acestea, este posibil să nu aibă altă manifestare decât tuse în aproape jumătate din cazuri.

Etiologii ale sindromului tusei căilor respiratorii superioare

Astm

De obicei, astmul bronșic se manifestă prin episoade de dispnee, asociate cu respirație șuierătoare și cu tuse uscată. Funcțional, diagnosticul se bazează pe prezența unui sindrom obstructiv reversibil la funcțiile pulmonare sau o variabilitate a debitului expirator de vârf (PEF). Există totuși o variantă a astmului, numită astm de variantă a tusei de către anglo-saxoni, care se manifestă ca o tuse cronică fără alte simptome asociate și fără modificări spirometrice sau variabilitate în PED. 4 Acest lucru va fi discutat mai detaliat mai târziu.

Reflux gastroesofagian

GERD este definit ca trecerea conținutului gastric în esofag datorită hipotoniei sfincterului esofagian inferior și/sau unei anomalii a joncțiunii gastrico-gastrice. Episoadele de reflux pot apărea fiziologic de până la 50 de ori pe zi. 5 În funcție de pH-ul conținutului gastric, distingem GERD acid (pH ≤ 4) și GERD neacid (pH> 4). Manifestările clinice pot fi esofagiene, cum ar fi arsurile la stomac și regurgitația, sau extra-digestive, cum ar fi tusea cronică. Stimularea receptorilor de tuse în esofagul distal în timpul episoadelor de reflux sau stimularea receptorilor prezenți în căile respiratorii superioare, fie prin „vaporizarea” conținutului gastric, fie prin bronho-aspirație, sunt implicate.

Bronșită eozinofilă neastmatică

Bronșita eozinofilă, descrisă inițial de Gibson și colab. în 1989, se caracterizează prin inflamația eozinofilă a căilor respiratorii cu prezența> 3% eozinofile în spută. 6,7 Există mai multe subclase de bronșită eozinofilă, inclusiv bronșită eozinofilă non-astmatică (BENA). Acest lucru are multe în comun cu astmul variantei tusei, incluzând tusea cronică ca singur simptom, lipsa afectării funcționale a spirometriei și NO expirat pozitiv. Singura diferență dintre aceste două entități este absența hiperreaptivității bronșice atunci când este testată pentru bronhoprovocarea cu metacolină în BENA (hiperreactivitate prezentă în astm). Acest lucru se datorează absenței inflamației mastocitelor în mușchii netezi ai căilor respiratorii. 8,9 BENA ar putea fi cauza a 13-33% din tusea cronică. 10