„Umăr înghețat” post-traumatic SpringerLink
Tratament operativ sau conservator?
Umăr înghețat post-traumatic
Tratament chirurgical sau conservator?
rezumat
Apare
Umărul rigid rigid secundar poate apărea post-traumatic și post-operator, prin care patogenia diferită poate fi diferențiată în funcție de un factor de declanșare definit.
Alegerea terapiei
Patologia de bază determină opțiunile de terapie, deci este necesară o anamneză diferențiată, examinarea umărului și diagnosticarea țintită.
Terapia conservatoare
Spre deosebire de forma idiopatică primară a bolii, umărul rigid rigid secundar prezintă doar o ușoară tendință de auto-vindecare. Încercările conservatoare de terapie sunt, prin urmare, limitate la câteva săptămâni sau luni, dacă nu există nicio îmbunătățire.
Terapia operatorie
În funcție de patologia prezentă, tratamentul chirurgical necesar în majoritatea cazurilor este artroscopic sau artroliză deschisă. Obstacolele osoase sau articulare în calea mișcării trebuie corectate chirurgical cât mai curând posibil pentru a evita cicatricile secundare și contracturile capsulare.
Prevenirea
Este de o importanță fundamentală reducerea la minimum a riscului de umăr înghețat post-traumatic și post-operator prin fazele scurte de imobilizare și exercițiul precoce al umărului cu analgezie adecvată.
Abstract
Apariție
Spre deosebire de umărul înghețat primar, rigiditatea umărului posttraumatic și post-chirurgical evoluează dintr-un eveniment traumatic definit sau după o intervenție chirurgicală.
Selectarea tratamentului
Diferitele patologii de bază pentru rigiditatea secundară a umărului determină selectarea conceptului de tratament și a opțiunilor terapeutice. Prin urmare, sunt necesare un istoric de caz diferențiat, examinarea fizică și studii imagistice.
Tratament conservator
Contrar umărului primar înghețat, rigiditatea secundară a umărului este rareori autolimitată. Abordarea tratamentului conservator este limitată la câteva săptămâni până la luni, fără nici o tendință pozitivă spre recâștigarea mobilității umerilor sau reducerea durerii.
Tratament chirurgical
În funcție de patologie, tratamentul chirurgical este necesar în majoritatea cazurilor fie artroscopic, fie ca eliberare chirurgicală deschisă. Deformitățile scheletice sau articulare ca motiv mecanic al rigidității umărului trebuie abordate și corectate cât mai curând posibil, pentru a evita spargerea secundară a țesuturilor moi.
Prevenirea
Prevenirea dezvoltării rigidității secundare a umărului este o problemă importantă și poate fi realizată cu imobilizare scurtă, terapie fizică timpurie și analgezie suficientă.
„Umarul înghețat” idiopatic primar este un proces intrinsec cu inflamație sinovială și fibroză a capsulei articulare glenohumerale. Cu toate acestea, diferite condiții post-traumatice și post-operatorii pot duce, de asemenea, la un umăr rigid și dureros, fără ca capsula să fie afectată în primul rând. Pentru o mai bună diferențiere de boala primară, restricțiile dobândite post-traumatice sau postoperatorii ar trebui denumite umăr înghețat post-traumatic sau postoperator [15].
Spre deosebire de forma idiopatică, umărul înghețat secundar urmează un eveniment definit, cu perioade de imobilizare deseori mai lungi. Cauzele posibile ale formei post-traumatice pot
un traumatism direct sau indirect de umăr cu și fără fractură (declanșatorul poate fi, de asemenea, un așa-numit traumatism minor),
Leziuni ale cartilajului articular și
manșeta rotatorului.
Rigiditatea postoperatorie a umărului poate apărea atât după intervenții de umăr atât deschise, cât și artroscopice.
Patogenie
Se pot distinge trei cauze diferite ale umărului înghețat secundar dobândit ([8], Fig. 1):
Aderențe extraarticulare între straturile de alunecare a țesutului
Aderențe capsulare (contracturi capsulare)
Obstacole mecanice (incongruență osoasă sau articulară, material pentru osteosinteză)
Diferitele patogeneze la pacient se suprapun și se suprapun adesea: o deformare osoasă sau articulară de lungă durată, de exemplu, este asociată, de asemenea, cu cicatrici ale țesuturilor moi și contracturi capsulare. Cu toate acestea, o distincție generală între diferitele patogeneze pare a fi utilă pentru a dezvolta un concept de tratament sistematic pentru patologia respectivă.
Cauze diferite, rareori izolate de umăr înghețat post-traumatic sau post-operator
Aderențe
Cicatrizarea extraarticulară între straturile de schimbare a țesutului conjunctiv are loc v. A. după intervenția chirurgicală a umărului deschis. Mobilitatea normală a articulației umărului necesită alunecare liberă între straturile individuale de țesut, de ex. B. Între manșeta rotatorului, spațiul subacromial și mușchiul deltoid. Cicatrizarea și alunecarea afectată între straturile de deplasare pot fi, de asemenea, cauzate de aplicarea materialului de osteosinteză.
Ca și în cazul „umărului înghețat” idiopatic, umărul înghețat dobândit poate dezvolta, de asemenea, inflamație capsulară cu contractură capsulară ulterioară și fibroză. Nu este clar dacă patogeneza idiopatică diferă de cea a capsulitei adezive dobândite sau dacă unii pacienți suferă în mod fatal de capsulită adezivă cu restricție globală a mișcării după traume sau intervenții chirurgicale. Acești umeri înghețați secundari după leziuni izolate ale țesuturilor moi sunt adesea asociați cu aceiași factori de risc ca și „umărul înghețat” idiopatic (diabet zaharat, vârstă, boli autoimune etc., [8]).
Obstacole mecanice
O cauză importantă a restricțiilor de mișcare post-traumatică și post-operatorie sunt obstacolele mecanice datorate incongruențelor articulare, precum cele cauzate de ex. B. prin tuberculi vindecați incorect (Fig. 2), trepte articulare după fractură de calotă și glenoidă, omartroză post-traumatică sau localizare intraarticulară a materialului de osteosinteză (Fig. 3). Nealinierile intraarticulare sunt semnificativ mai puțin tolerate în raport cu funcția umărului decât nealinierile extraarticulare [8].
Prevenirea A. rotația externă datorită fragmentului de tuberozitate mai mare nefiind integrat în osteosinteza fracturii
Alte posibile cauze mecanice ale mobilității restrânse a umărului care pot fi deja determinate utilizând radiologia nativă: A Luxația umărului posterior cu vedere principală, Osteoartrita posttraumatică după fractura de cap a humerusului, c Fractură de cap humeral dislocată secundar cu localizare intraarticulară a materialului de osteosinteză
Constatări clinice și diagnostice
O anamneză diferențiată și un examen clinic, precum și diagnosticarea țintită sunt esențiale pentru terapia ulterioară și mai ales pentru a decide dacă este încă posibil un tratament conservator sau dacă este deja necesar un tratament chirurgical. În timp ce pacienții cu umăr înghețat primar se prezintă cu o restricție dureroasă a mișcării globale a umărului, prin care începutul plângerilor nu poate fi urmărit înapoi la un eveniment definit (accident), acesta din urmă poate fi numit pentru umărul înghețat secundar.
clinică
În timpul inspecției clinice, este important să căutați cicatrici, deformări vizibile și atrofie musculară atunci când comparați părțile laterale. Domeniul de mișcare activ și pasiv, care este la fel de limitat la pacienții cu umărul înghețat, trebuie verificat. Dacă se pierde doar mobilitatea activă, ar trebui luate în considerare alte cauze, cum ar fi leziunile manșetei rotatorilor sau leziunile nervoase.
Spre deosebire de umărul rigid primar, cel puțin în etapa inițială există o singură direcție principală de mișcare - v. A. Mișcări de rotație - limitate [8, 15]. Dacă, de exemplu, capsula ventrală sau tendonul subscapular sunt afectate în primul rând, aceasta are ca rezultat în principal o restricție izolată inițial a rotației externe, în timp ce celelalte direcții de mișcare nu pot fi afectate în mare măsură. Doar în cursul următor, rotația internă devine, de asemenea, restricționată datorită contracturii legate de mobilitate a părților capsulei dorsale.
Simptomele de împiedicare, pe care mulți pacienți cu umăr înghețat le prezintă, pot masca diagnosticul de umăr înghețat post-traumatic și astfel pot întârzia începerea tratamentului. Cauza este așa-numita lovire fără ieșire [6, 8, 22]: contracturile capsulare ventrale și dorsale pot determina o creștere a translării craniene a capului humerusului atunci când brațul este flexat, ceea ce are ca rezultat o presiune de contact crescută a manșetei rotatorului împotriva acromionului [ 5, 20].
Imagistica
Cauzele de bază ale umărului înghețat post-traumatic și postoperator pot fi excluse pe radiografia simplă. Pe lângă osteoartrita posttraumatică, v. A. pentru a determina bine radiologic malpozitii osoase sau implantarea malpozitiei.
Tomografia computerizată (CT), care cu siguranță nu are nicio importanță în umărul înghețat idiopatic, oferă informații importante în situația post-traumatică pentru a putea planifica mai bine posibilele intervenții de revizuire. În cazul luxațiilor încurcate cronic sau anterior osteosintezei corective, se poate evalua dacă este încă posibilă o operație de conservare a articulațiilor sau dacă o înlocuire protetică a articulației este alternativa mai sensibilă.
Artrografia poate confirma diagnosticul de umăr înghețat în contracturile capsulare datorită volumului redus al capsulei [8]. Cu toate acestea, nu există o corelație directă între pierderea intervalului de mișcare și constatarea artrografiei [9]. Prin urmare, această procedură practic nu mai este utilizată în propria noastră procedură.
Pentru a exclude defectele manșetei rotatorilor sau cicatrici capsulare, pe lângă controlul sonografic primar, se utilizează diagnosticare RMN (MRT: imagistică prin rezonanță magnetică). Potrivit lui Mengiardi și colab. [16] un ligament coracohumeral îngroșat la> 4 mm trebuie considerat patologic pentru „umărul înghețat” idiopatic, care cu o specificitate de 95% indică cicatrici în intervalul manșetei rotatorilor și permite diagnosticarea unui „umăr înghețat” în RMN. Cu toate acestea, această constatare poate fi obținută numai după câteva luni. În situația post-traumatică, RMN este, prin urmare, mai mult un criteriu secundar pentru planificarea ulterioară a terapiei și servește mai mult pentru a exclude alte patologii ale umărului rănit.
terapie
Spre deosebire de forma idiopatică, umărul înghețat post-traumatic sau post-operator are doar o tendință scăzută de auto-vindecare. Decizia fundamentală dacă tratamentul conservator este promițător sau dacă o procedură chirurgicală este deja justificată este determinată de patologie, precum și de evoluția anterioară a bolii și de durata simptomelor (Fig. 4).
Schema pentru decizia și tratamentul terapiei conservatoare sau chirurgicale
Terapia conservatoare
În timp ce terapia conservatoare are succes la majoritatea covârșitoare a pacienților cu umăr înghețat idiopatic, nu orice patologie este la fel de potrivită pentru o încercare de terapie conservatoare în umărul înghețat post-traumatic. La fel și z. B. Restricțiile de mișcare după imobilizarea prelungită după fracturi sunt mai accesibile pentru fizioterapia intensivă și terapia manuală decât, de exemplu, restricțiile privind rotația externă după refixări subscapulare și operații de stabilizare anterioară [8].
Cauzele mecanice nu pot fi eliminate prin măsuri conservatoare și trebuie eliminate într-un stadiu incipient pentru a evita cicatricile progresive ale țesuturilor moi și contracturilor capsulare.
Unitățile de exerciții de fizioterapie scurtă și terapie manuală de mai multe ori pe zi sunt considerate avantajoase față de o unitate de terapie lungă [15]. La fel ca în cazul umărului înghețat idiopatic, tratamentul fizioterapeutic nu trebuie efectuat în stadiul acut al durerii [21]. În plus față de analgezia orală și umărul înghețat primar, se recomandă tratamentul cu cortizon - fie ca schemă gradată conform lui Habermeyer [15], fie ca injecție intraarticulară.
Este important un control clinic atent al pacientului. În timp ce umărul rigid primar sub tratament conservator are succes chiar și după câțiva ani, nu se mai așteaptă o îmbunătățire a formelor secundare dacă nu există o tendință pozitivă după primele câteva săptămâni. Prin urmare, în astfel de cazuri, indicația pentru terapia chirurgicală trebuie făcută într-un stadiu incipient.
În literatură, recomandarea pentru o încercare conservatoare de terapie în situația post-traumatică și postoperatorie variază între 6 și 8 săptămâni și 6 luni [11, 15, 19].
Mobilizarea anesteziei
Înainte de dezvoltarea tehnicilor chirurgicale artroscopice, după un tratament conservator nereușit, mobilizarea anesteziei a fost recomandată ca următorul pas (istoric) [8, 17]. Cu toate acestea, este asociat cu riscul de afectare necontrolată a articulațiilor secundare, cum ar fi leziunile SLAP (SLAP: „labrum superior anterior la posterior”), ruptura tendonului subscapular, detașarea labrului anterior și deteriorarea cartilajului la fracturi și leziuni nervoase [8, 14]. Prin urmare, cu tehnicile artroscopice diferențiate disponibile astăzi, singura mobilizare anestezică închisă a umărului este, în opinia noastră, învechită.
Terapia operatorie
Eliberare artroscopică
Artroscopia permite îndepărtarea controlată, treptată și selectivă a structurilor cicatriciale și a capsulei. Diversi autori au reușit să arate că eliberarea artroscopică în situația post-traumatică poate obține rezultate comparabile cu cele ale umărului primar înghețat refractar. Cu umărul înghețat postoperator, rezultatele în ceea ce privește funcția și durerea au fost puțin mai rele [3, 4, 7, 19, 22].
Artroscopic, v. A. Cicatrizarea și modificările inflamatorii în intervalul manșetei rotatorilor, între tendoanele supraspinatus și subscapularis cu sinovită hipertrofică, precum și cursul intra-articular al tendonului lung al bicepsului și o pierdere a adânciturii axilare ([12], Fig. 5). SGHL de obicei scurtat (lig. Glenohumeral superior), MGHL (lig. Glenohumeral medius) și IGHL (lig. Glenohumeral inferius) sunt incizate selectiv, combinate cu o capsulotomie juxtaglenoidă cu o sondă electrotermală sau un pumn, prin care labrul nu este rănit poate. În timpul capsulotomiei în adâncitura axilară, nervul axilar poate fi cel mai bine protejat printr-o poziție de rotație neutră de abducție, deoarece în această poziție este cel mai îndepărtat de marginea glenoidă inferioară [23]. Atunci când se utilizează sonda electrotermală în adâncimea inferioară, trebuie avut grijă ca capsula să fie tăiată din exterior în interior pentru a preveni deteriorarea nervului. O zvâcnire a brațului indică apropierea de nerv [12]. Este important să slăbiți tendonul mușchiului subscapular ventral și intra-articular, precum și tendonul lung al bicepsului, care este adesea cicatriciat (Fig. 6).
Constatările artroscopice ale sinovitei pronunțate în intervalul manșetei rotatorilor