Un caz neobișnuit de sacroiliită la un pacient cu gută și psoriazis cronic
Colegiul Regal al Medicilor din Irlanda
Articole similare pentru „”
rezumat
fundal
Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 38 de ani, cu psoriazis difuz cunoscut al pielii și al unghiilor și cu gută topică poliarticulară dificil de tratat, a prezentat dureri severe la nivelul spatelui inferior și feselor cu rigiditate semnificativă. El a prezentat simptome tipice durerilor inflamatorii de spate, cu fluctuații mari pe parcursul zilei și rigiditate marcată, care au răspuns bine la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Pacientul nu a avut antecedente de uveită, boală inflamatorie intestinală sau alte simptome extraarticulare. Din cauza intoleranței gastro-intestinale, el nu a aderat la terapia de scădere a acidului uric.
Examenul fizic a relevat obezitate și psoriazis extins pe suprafețele extensoare ale coatelor și genunchilor, pe scalp, urechi și față. Tophi au fost, de asemenea, detectabile pe mâini, coate și picioare. Pacientul avea poliartrită simetrică a mâinilor și rezistența la prindere a fost redusă. Examinarea coloanei vertebrale a relevat o reducere semnificativă a mobilității gâtului și a flexiei laterale a coloanei vertebrale pe ambele părți, cu o sensibilitate Schobertest și bilaterală pozitivă modificată în regiunea sacroiliacă. Examinarea toracelui, a inimii și a abdomenului a fost normală și s-au efectuat analize de sânge (Tab. 1).
tabelul 1
Imaginile RMN ale coloanei lombosacrale și ale SIG au arătat sacroiliită cronică bilaterală (Fig. 1a) cu sacroiliită acută suprapusă pe stânga (Fig. 1b). De asemenea, au fost raportate modificări degenerative severe ale articulațiilor fațetelor în coloana lombară inferioară (coloana lombară) fără compresie neuronală.
Fig. 1
(A) Imaginea RMN ponderată T2 cu suprimarea grăsimii SIG (axială) înainte de tratament prezintă sinovită ponderată T2 și edem al măduvei osoase. () Imaginea RMN a SIG (coronală) cu secvență STIR înainte de tratament arată o sacroiliită acută în stânga. (c) Imagine CT convențională a coloanei lombare și a SIG (coronală); săgețile indică eroziunea plăcilor de acoperire L2/3 și cercul arată eroziunile din SIG-ul din stânga. (d) Imaginea RMN ponderată T2 cu supresie a grăsimii bazinului (axială) după tratament arată o rezoluție a sinovitei hiperintense ponderate T2 și a edemului măduvei osoase.
Diagnosticul nostru suspect a fost sacroiliita bilaterală datorată artritei psoriazice și a fost inițiată terapia cu adalimumab, un blocant al factorului de necroză tumorală (TNF) -α. Deoarece pacientul a avut dificultăți în autoadministrarea medicamentului, tratamentul a fost trecut la infliximab 5 mg/kg intravenos după o lună. Infliximab a fost titrat la o doză de 7 mg/kg și administrat pe o perioadă de 4 luni. Tratamentul a îmbunătățit psoriazisul, dar nu a avut niciun efect asupra durerii sau rigidității spatelui inferior și a feselor. Din cauza lipsei de răspuns la TNF-α și a faptului că pacientul a avut mai multe atacuri de gută, diagnosticul inițial a apărut discutabil. Apoi a fost aplicată o tomografie computerizată cu energie duală (DECT) a SIG; cu toate acestea, în ciuda a două încercări, nu a fost posibil să se efectueze corect DECT-ul LWS. Cu toate acestea, imaginile CT ale coloanei vertebrale lombare și ale SIG au arătat predominant eroziuni legate de gută ale plăcilor de acoperire L2/3 și în SIG stânga (Fig. 1c).
Din acest motiv, pacientul a primit trei doze de rasburicază. Acest lucru a cauzat o scădere a numărului și dimensiunii articulației periferice phi, dar, din păcate, a condus doar la o ușoară îmbunătățire a simptomelor în partea inferioară a spatelui, deși imaginile RMN ponderate T2 au arătat o rezoluție a sinovitei hiperintense și a edemului măduvei osoase după tratament (Fig. 1d ). Nivelurile serice de acid uric și leziunile din studiile imagistice au răspuns adecvat la tratament și terapia este în curs de desfășurare.
discuţie
Deși sacroiliita este cel mai frecvent cauzată de spondiloartropatii, în special la bărbații mai tineri, poate avea și alte cauze, cum ar fi infecții (de exemplu, tuberculoză) și sacroiliită indusă de cristal, care trebuie, de asemenea, luate în considerare [2,3]. Deși guta este o cauză frecventă a monoartritei periferice sau oligoartritei, este rareori luată în considerare la pacienții cu dureri de spate inferioare [2]. Există mai multe rapoarte individuale de caz pe această temă. Este posibilă o suprapunere a artritei psoriazice și a gutei, care duce la sacroiliită acută, dar există doar câteva rapoarte în acest sens în literatura de specialitate [4].
În cazul de față, guta a fost diagnosticată cu psoriazis extins. La pacientul nostru, poliartrita a afectat mai multe articulații mici și mari. În plus față de plăcile de psoriazis, a prezentat numeroși tophi, iar rigiditatea matinală a spatelui inferior a fost evidentă timp de mai mult de 2 ore, care s-a instalat pentru prima dată între vârstele de 20 și 30 de ani la scurt timp după prima apariție a gutei. Vârsta fragedă a pacientului a sugerat o predispoziție ereditară la gută în plus față de factorii stilului de viață, cum ar fi alcoolul.
Acest caz subliniază beneficiul metodelor alternative de imagistică, cum ar fi o tomografie simplă CT sau DECT la pacienții cu o imagine clinică atipică sau răspuns la terapie. Acestea sunt deosebit de utile în cazurile de boli legate de cristal în care diferențierea utilizând RMN nu este posibilă.
DECT este un examen nou, dar specific. Atunci când este utilizat în mod corespunzător cu absorbție simultană la 2 niveluri de energie (80 și 140 kVp), DECT face posibilă evaluarea diferențelor de absorbție a țesuturilor și astfel permite o determinare neinvazivă a compoziției chimice a țesutului [5]. Evaluarea clinică este o provocare la pacienții cu boală avansată sau mixtă. Poate fi dificil să se determine dacă guta este prezentă singură sau în combinație cu alte artropatii. DECT este util pentru diagnostic și urmărire și permite determinarea răspunsului terapeutic dacă examenul clinic este restricționat de o deformare pronunțată [6]. Razele X, ultrasunetele și RMN sunt proceduri nespecifice.
Tratamentul pacientului este dificil din cauza dimensiunii tophi și a conformității slabe. Pe termen lung, pegloticaza ar putea avea un beneficiu mai mare [7], dar ingredientul activ nu este disponibil în prezent la nivel local, astfel încât tratamentul continuu cu rasburicază este planificat pentru acest pacient.
concluzie
Scopul prezentului caz este de a evidenția o cauză importantă, dar adesea trecută cu vederea, a sacroiliitei active și a durerii de spate de tip inflamator la pacienții cu gută topică și de a demonstra că radiografiile, RMN-urile și ultrasunetele nu diferențiază între sacroiliita inflamatorie cauzată de artrita seronegativă și de artrita gutoasă. permite. DECT este metoda de alegere pentru diferențierea și identificarea gutei tofe axiale.
Sprijin financiar
Nu am primit niciun sprijin financiar pentru pregătirea sau publicarea acestui raport de caz.
Declarație de divulgare
Autorii afirmă că nu există conflicte de interese.