Uniunea Europeana

• Esti aici:
• Acasă ->
• Postări ->
• Contribuții EU.L.E.N SPIEGEL ->
• Boala Crohn cauzată de micobacterii: o suspiciune devine o certitudine

Boala Crohn cauzată de micobacterii: o suspiciune devine o certitudine

de Dr. Manfred Stein

din EU.L.E.N-SPIEGEL 2/2009 pp. 21-24

Și exact la fel ca în cazul bolii intestinale din ce în ce mai frecvente Boala Crohn (MC). Pentru investigațiile lor, echipa medicului veterinar Nahum Shpigel de la Universitatea Ebraică din Ierusalim a implantat o bucată de intestin steril fetal uman la șoareci Rehovot. 16 Aceste rezultate confirmă încă o dată că Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) este agentul cauzator al acestei inflamații intestinale cronice, care anterior era considerată incurabilă. Aceste bacterii sunt.

. la fel de responsabil pentru inflamația intestinală incurabilă „paratuberculoză” la bovine, ovine, caprine și diverse animale sălbatice. Suspiciunea a fost exprimată în British Medical Journal în 1913 de chirurgul Thomas Kennedy Dalziel. Știa despre paratuberculoză la rumegătoare și era cu el. Operațiunile sale au observat similitudinea cu o boală inflamatorie intestinală la oameni.9 Cu toate acestea, informațiile sale au trecut în mare parte neobservate. Boala Crohn a fost descrisă pentru prima dată în 1932 de medicul din New York Burill B. Crohn.

Defect genetic identic

Creșterea rapidă a cunoștințelor din ultimii ani arată că boala Crohn și paratuberculoza sunt, de asemenea, similare la nivel molecular: bovinele care suferă de paratuberculoză și pacienții cu boala Crohn au o schimbare identică a genei CARD15/NOD2. 30 De aceea nu toți oamenii care iau MAP nu o primesc. Granuloamele tipice din intestin sunt declanșate de manani, componente ale peretelui celular al micobacteriilor. Mananii sunt zaharuri bogate în polimeri care afectează activitatea macrofagelor (celule scavenger, celule imune). Între timp, s-a dovedit că Mycobacterium avium paratuberculosis induce un anticorp specific (numit „ASCA”). Acești anticorpi se găsesc în sângele a două treimi din toți pacienții cu MC. că terapia obișnuită cu imunosupresoare suprimă formarea de anticorpi.

Substanțe mesager identice

La pacienții cu MC, celulele imune ale mucoasei intestinale prezintă o formare crescută și eliberarea factorului de necroză tumorală-alfa (TNF-α). Acest lucru duce la procese inflamatorii cronice în mucoasa intestinală. 26 Tratamentul cu anticorpi împotriva TNF-α a îmbunătățit dramatic starea multor pacienți. Comparația dintre culturile de celule intestinale de la pacienții cu MC, pacienții cu colită ulcerativă cu sindrom de colon iritabil și indivizii sănătoși a confirmat că mucoasa intestinală a pacienților cu MC a produs semnificativ mai mult TNF-α decât celelalte culturi de celule. Producția de TNF-a a fost deosebit de ridicată atunci când culturile au provenit de la pacienții cu boala Crohn care au fost demonstrați infectați cu MAP. Al 7-lea

În cele din urmă: terapie de succes

Între timp, tot mai mulți profesioniști din domeniul medical din Marea Britanie, Australia și SUA prescriu antibiotice adecvate pentru boala Crohn. Ocazia a fost un raport de caz al medicilor de la "Texas Tech Medical Center" din El Paso și de la "University of Central Florida" din Orlando. Un pacient care anterior a fost tratat fără succes cu terapie convențională de ani de zile a primit antibiotice claritromicină (1.000 mg/zi), rifabutină (300 - 450 mg/zi) și levofloxacină (500 mg/zi). Starea generală a pacientului sa îmbunătățit drastic în câteva săptămâni. După câteva luni, micobacteriile au dispărut și pacientul ar putea fi descris ca „vindecat” chiar și după o examinare amănunțită. 5 medici australieni raportează succese la fel de spectaculoase cu un grup de 39 de pacienți cu MC care au suferit deja modificări intestinale masive. Cu antibioticele Rifabutina (până la 600 mg/zi), clofaziminul (până la 100 mg/zi) și claritromicina (până la 1000 mg/zi) au regenerat mucoasa intestinală la majoritatea pacienților într-o asemenea măsură încât medicii vorbesc despre „vindecare”. Al 4-lea

Combinarea mai multor antibiotice este necesară deoarece micobacteriile tind să selecteze tulpini rezistente. Acest lucru este ajutat de durata relativ lungă a terapiei. Durata neobișnuit de lungă a terapiei este la rândul ei legată de faptul că rata de reproducere este scăzută, deoarece aceste bacterii se împart rar. În cel mai rău caz, poate dura ani de zile pentru a le obține pe toate.

„Antibiotic” tratat inconștient

S-a găsit chiar o explicație pentru succesul temporar al tratamentului cu imunosupresoare clasice: substanțe precum ciclosporina A, rapamicina și tacrolimus, care sunt de obicei prescrise pentru a suprima reacțiile de respingere în timpul transplanturilor, acționează asupra MAP ca antibioticele. 17 Același lucru pare să se aplice medicamentelor pentru cancer, cum ar fi metotrexatul și 6-mercaptopurina: în 2007, a apărut prima publicație, conform căreia cele două citostatice inhibă creșterea MAP, precum și a claritromicinei. 31 Este posibil să existe mai multe substanțe antibiotice printre produsele farmaceutice care navighează sub pavilion străin.

Inevitabil, se pune întrebarea de ce terapia cu antibiotice nu joacă un rol în boala Crohn din Germania. Pe de o parte, se poate datora ghidului S3 „Diagnosticul și terapia bolii Crohn”. În acest opus de 53 de pagini, „MAP” nici măcar nu apare în numele său. În acest sens, conform ghidului „Antibiotice. Nu sunt recomandate ". 19 Experții se bazează pe un studiu controlat cu placebo, cu peste 200 de participanți până în prezent și cel mai mare, în care nu s-a obținut un succes terapeutic în ciuda unei combinații a celor mai importante trei ingrediente active antibiotice. 33

Dar „erorile experimentale” ale autorilor sunt mai mult decât curioase: nu numai că a eșuat un test al populației de pacienți pentru MAP, nu, ingredientele active au fost semnificativ subdozate. În plus, claritromicina a fost administrată într-o încapsulare multiplă cu o biodisponibilitate inexplicabilă. nu a provocat niciunul dintre efectele secundare tipice, cum ar fi decolorarea pielii, a urinei și a dinților, se poate specula despre unde s-au dus ingredientele active.25 Dacă, de exemplu, ambele grupuri au primit un fel de placebo?

Cui bono?

O evaluare critică a datelor nu este punctul forte al „liniilor directoare", ci recomandă medicamente antiinflamatoare, cum ar fi corticosteroizii (budesonida, prednisolonul) și mesalazina (un derivat al acidului salicilic). În plus, există analgezice, antispastice și inhibitori ai diareei. pentru o viață - cu 170.000 de pacienți în prezent în Germania, ceea ce face un ban destul.

Conform estimărilor și proiecțiilor, boala Crohn din Germania determină costuri pentru medicamente, onorariile medicului, operațiuni și spitalizări în valoare de 1,3 miliarde EUR în fiecare an, 32,34 prin care aceste costuri, având în vedere noile substanțe biologice - adică anticorpi împotriva proteinelor inflamatorii (TNF- α) - este probabil să crească în viitorul previzibil. Pacienții Crohn raportează costuri lunare de peste 10.000 EUR. Alte 1,7 miliarde de euro sunt suportate în fiecare an prin muncă pierdută și handicap. 32,34 Costurile cauzate de efectele secundare ale „terapiei” nici măcar nu sunt incluse: nu numai corticosteroizii au consecințe masive asupra sănătății atunci când sunt luați continuu (de exemplu, Cushing, diabet, osteoporoză), blocanții TNF sunt de asemenea populari Acestea includ infecții fungice fatale 11, 13 și limfoame cu celule T hepatosplenice - o boală ganglionară limfatică agresivă și adesea fatală - la adolescenți și adulți tineri.12 Chiar și la tineri, operațiile pot determina desfigurarea peretelui abdominal al acestora. ca peisajul lunar. Cum se poate simți o tânără care dorește să aibă copii când primește un anus praeter?

O terapie eficientă ar avea consecințe fatale pentru lumea medicală: nu numai că spitalele pierd clienți despre care se credea deja în siguranță în vremuri de reformă a sănătății, chiar și angajații permanenți ai grupurilor de auto-ajutor ar trebui să se teamă pentru locurile lor de muncă, care erau finanțate anterior de un număr tot mai mare de pacienți. Ar fi deosebit de amar pentru industria farmaceutică dacă, în loc de medicamentele Crohn nou dezvoltate, scumpe, ar putea scăpa doar de antibiotice ieftine care nu mai sunt protejate de mult de brevete.

O licărire de speranță

Având în vedere dovezile copleșitoare, un articol din German Medical Weekly publicat în primăvara anului 2009 anunță o schimbare prudentă de paradigmă. Sub titlul „Antibioză în loc de bisturiu: noi descoperiri privind boala Crohn”, lucrarea pregătește deja profesia medicală pentru o schimbare de curs: „Rezultatele cercetărilor mai recente sugerează că micobacteriile atipice ar putea juca un rol în geneza bolii Crohn”. Dar până acum „discuția despre etiologia bolii Crohn este departe de a fi decisă”

Alții par să fi fost mai bine instruiți aici: o serie de instituții precum „Academia Americană de Microbiologie” 28, dar și Institutul German Friedrich Loeffler (FLI) avertizează - indiferent de ceea ce medicul generalist consideră dovedit sau nu - pentru prevenire Raportul anual privind sănătatea animală 2006 al FLI solicită: „Din motive de protecție preventivă a consumatorilor, este, prin urmare, important să păstrăm intrarea MAP în lanțul alimentar cât mai redusă posibil prin măsuri de igienă și control în efectivele afectate”.

Laptele o face

literatură

1. Beard PM și colab.: Paratuberculoza experimentală are loc după inoculare cu un izolat de iepure de Mycobacterium avium subsp. paratuberculoză. Journal of Clinical Microbiology 2001; 39: 3080-3084

2. Beard PM et al: Infecție naturală cu paratuberculoză la iepuri în Scoția. Journal of Comparative Pathology 2001; 124: 290-299

3. Beard PM și colab.: Infecția cu paratuberculoză a vieții sălbatice fără rumegătoare din Scoția. Journal of Clinical Microbiology 2001; 39: 1517-1521

4. Borody TJ și colab.: Terapia anti-micobacteriană în boala Crohn vindecă mucoasa cu mașini longitudinale. Boli digestive și hepatice 2007; 39: 438-444

5. Chamberlin W et al: Tratamentul cu succes al unui pacient cu boală Crohn infectat cu Mycobacterium paratuberculosis bacteremic. American Journal of Gastroenterology 2007; 102: 689-691

6. Chiodini RJ, Hermon-Taylor J: Rezistența termică a Mycobacterium paratuberculosis în laptele crud în condiții care simulează pasteurizarea. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 1993; 5: 629-631

7. Clancy R și colab.: Wettstein Dovezi moleculare pentru Mycobacterium avium subspecie paratuberculoză (MAP) în boala Crohn se corelează cu secreția îmbunătățită de TNF-a. Boli digestive și hepatice 2007; 39: 445-451

8. Corti S, Stephan R: Detectarea Mycobacterium avium subspecii paratuberculoză secvențe de inserție specifice IS900 în probe de lapte în rezervoare în vrac obținute din diferite regiuni din Elveția. British Medical Journal C Microbiology 2002; 2: e15

9. Dalziel TK: Enterita interstițială cronică. British Medical Journal 1913; II: 1068-1070

10. Daniels MJ și colab.: Răspunsul la pășunat al topasturii de bovine contaminate cu fecale de iepure și implicațiile pentru transmiterea paratuberculozei. Revista Veterinară 2001; 161: 306-13

11. ALERTĂ FDA: Informații pentru profesioniștii din domeniul sănătății: Cimzia (certolizumab pegol), Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab) și Remicade (infliximab). 4 septembrie 2008

12. FDA: FDA aprobă remicada copiilor cu boală Crohn. FDA News, 19 mai 2006

13. FDA: Producătorii de medicamente anti-TNF trebuie să evidențieze riscul de infecții fungice. Știri FDA, 4 septembrie 2008

14. Friedemann M (BfR): Probleme de igienă la hrănirea bebelușilor și copiilor mici din punct de vedere epidemiologic. Eveniment de instruire pentru serviciul de sănătate publică 24 martie 2004

15. Glanemann B et al: Detectarea subspeciei Mycobacterium avium ADN specific paratuberculozei prin PCR în biopsiile intestinale ale câinilor. Journal of Veterinary Internal Medicine 2008; 22: 1090-1094

16. Golan L și colab.: Mycobacterium avium paratuberculosis invadează celulele calicice ale intestinului subțire uman și provoacă inflamație. Jurnalul de boli infecțioase 2009; 199: 350-354

17. Greenstein RJ și colab.: Acțiunea ciclosporinei A, rapamicinei și tacrolimusului asupra M. avium incluzând subspecii paratuberculoză. PLoS ONE 2008; 3: e2496

18. Hassler D, Braun R: Antibioză în loc de bisturiu: noi descoperiri privind boala Crohn. German Medical Weekly 2009; 134: 10-11

19. Hoffmann JC și colab.: Diagnosticul și terapia bolii Crohn. Jurnalul de Gastroenterologie 2008; 46: 1094-1146

20. Hruska K și colab.: Mycobacterium avium subsp. paratuberculoza în laptele praf pentru sugari, al 8-lea colocviu internațional despre paratuberculoză. Copenhaga, 14-17. August 2005

21. Kijlstra A și colab.: Nicio diferență în seroprevalența paratuberculozei între efectivele de lapte organice și convenționale din Olanda În: Îmbunătățirea securității sănătății animalelor și a siguranței alimentelor în sistemele de producție a animalelor organice. 16-18 septembrie 2004 în Falenty, Polonia

22. Klement E și colab. Alăptarea și riscul de boală inflamatorie intestinală: o revizuire sistematică cu meta-analiză. American Journal of Clinical Nutrition 2004; 80: 1342-1352

23. Köhler H: Raport anual de sănătate animală 2006 al Institutului Friedrich Löffler. 2007; 7: 84-87

24. Konomopoulos J et al: Detectarea Mycobacterium avium subsp. paratuberculoză în brânzeturile cu amănuntul din Grecia și Republica Cehă. Microbiologie aplicată și de mediu 2005; 71: 8934-8936

25. Lipton JE, Barash DP: Studiul CD australian defect nu pune capăt controversei MAP. Gastroenterologie 2007; 133: 1742

26. MacDonald TT: Factorul de necroză tumorală-α și producția de interferon-γ măsurată la nivelul celulei unice în intestinul uman normal și inflamat. Imunologie clinică și experimentală 1990; 81: 301-305

27. Mpofu CM și colab.: Mananul microbian inhibă uciderea bacteriană de către macrofage: un posibil mecanism patogen pentru boala Crohn. Gastroenterologie 2007; 133: 1487-1498

28. Nacy C, Buckley M: Mycobacterium aviumpara tuberculosis: Patogen uman rar sau amenințare pentru sănătatea publică? Un raport al Academiei Americane de Microbiologie, august 2008

29. Nielsen SS, Toft N: O analiză a prevalențelor paratuberculozei la animalele de crescătorie din Europa. Medicină veterinară preventivă 2009; 88: 1-14

30. Pinedo PJ și colab.: Asocierea între polimorfismele genei CARD15/NOD2 și infecția cu paratuberculoză la bovine. Microbiologie veterinară 2009; 134: 346-352

31. Robert J și colab: despre acțiunea metotrexatului și 6-mercaptopurinei asupra paratuberculozei subspeciei M. avium. PLoS ONE 2007; 2: e161

32. Rösch M și colab: Înregistrarea costurilor pentru boala inflamatorie a intestinului prin sondaje directe la pacienți cu o carte de cost săptămânală. Journal of Gastroenterology 2002; 40: 217-228

33. Selby W și colab.: Tratament antibiotic combinat pe doi ani cu claritromicină, rifabutină și clofazimină pentru boala Crohn. Gastroenterologie 2007; 132: 2313-2319

---