Urticaria cronică - Ce aduce noua linie directoare Maurer - 2018 - JDDG Journal der Deutschen

Clinica de dermatologie, venerologie și alergologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin Editor Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Adresa de corespondenta

Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Venereologie și alergologie

Clinica de dermatologie, venerologie și alergologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin Editor Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Adresa de corespondenta

Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Venereologie și alergologie

Clinica de dermatologie, venerologie și alergologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin Editor Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Urticaria cronică este definită ca apariția de mâncărimi, angioedem sau ambele timp de mai mult de șase săptămâni.

Scopul terapiei cu urticarie este de a obține o eliberare completă de simptome.

Conform cunoștințelor actuale, degranularea mastocitelor cutanate la pacienții cu urticarie cronică are loc prin mecanisme autoimune.

În CSU datorită unei autoalergii (autoimunitate de tip I), autoanticorpii IgE se leagă de receptorul cu afinitate ridicată al mastocitelor cutanate.

În CSU autoimun de tip IIb, autoanticorpii IgG împotriva receptorului IgE cu afinitate ridicată duc la degranularea mastocitelor.

Versiunea actuală a ghidului EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pentru urticarie recomandă următoarea procedură de diagnostic la pacienții cu CSU: Excluderea diagnosticelor diferențiale Excluderea bolilor inflamatorii severe Măsurarea activității bolii și controlul.

Ghidul actual susține scorul de activitate urticariană (UAS) și/sau scorul de activitate angioedemă (AAS) pentru înregistrarea activității bolii la pacienții cu CSU.

În plus, testul de control al urticariei (UCT) trebuie utilizat la toți pacienții cu CSU.

Dacă se suspectează un CIndU ... diagnosticele diferențiale ar trebui excluse; diagnosticul confirmat prin teste de provocare; activitatea bolii determinată cu ajutorul determinării unui prag de stimul; sarcina și controlul bolii determinate.

Terapia de primă linie este și va rămâne antihistaminice H1 de a doua generație.

Dacă utilizarea continuă timp de 2-4 săptămâni nu conduce la un control adecvat al simptomelor, ghidul recomandă o doză mai mare de până la patru ori doza standard.

Dacă nu există nicio îmbunătățire prin administrarea de doze mari de antihistaminice, se recomandă tratament suplimentar cu omalizumab la pacienții cu urticarie cronică spontană.

Dacă nu există succes terapeutic după șase luni de tratament cu omalizumab, se recomandă tratamentul off-label cu ciclosporină.

rezumat

Pacienții cu urticarie cronică sunt grav afectați de boala lor și necesită o terapie eficientă. Aceasta este pregătită printr-o procedură de diagnostic aprofundată și se realizează treptat prin determinarea activității, sarcinii și controlului bolii cu instrumente stabilite. Terapia este adaptată pe parcursul nevoilor și răspunsului pacientului - atât cât este necesar, cât mai puțin posibil - în această ordine. Dacă s-a realizat controlul terapiei, vă recomandăm să încercați să vă retrageți pentru a detecta remisiunea spontană. Urticaria cronică trebuie tratată până la apariția remisiunii spontane.

introducere

Cu versiunea revizuită a ghidului EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pentru urticarie publicată la începutul anului 2018, există câteva inovații pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu urticarie cronică. Urticaria cronică este o boală frecventă cu o prevalență de cel puțin 1% 1. Este definit ca apariția de mâncărimi, angioedem sau ambele 2 pentru mai mult de șase săptămâni.

Urticaria cronică este împărțită în urticarie spontană cronică (CSU) și urticarie cronică inductibilă (CIndU). La CSU, reclamațiile apar spontan, adică fără a fi prezent un declanșator specific. În CIndU, reclamațiile urticariale sunt cauzate de declanșatoare specifice, cum ar fi lumina, presiunea, frecarea pielii sau expunerea la frig sau căldură (Tabelul 1). CSU este de două până la trei ori mai frecvent decât CIndU 3, mulți pacienți având mai mult de o urticarie cronică. Urticaria cronică poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții; este asociat cu depresia și tulburările de anxietate și afectează performanța pacienților în viața de zi cu zi, la școală și la locul de muncă 4-6. Prin urmare, este important să tratați în mod optim pacienții cu urticarie cronică, adică să încercați să obțineți o libertate completă de simptome.

Tabelul 1. Clasificarea urticariei cronice

Acest lucru se realizează cu terapiile și instrumentele disponibile astăzi pentru măsurarea activității și controlului bolii în marea majoritate a pacienților.

Patogenia urticariei și tabloul clinic

Furturile și angioedemul urticariei cronice sunt cauzate de mastocite activate și degranulante 7. Mediatorii mastocitari, cum ar fi histamina, duc la vasodilatație și permeabilitate crescută cu edem ulterior în dermul superior (wheals) și/sau dermul inferior și subcutanat (angioedem). Mai mult de jumătate dintre pacienții cu CSU au wheals și angioedem, până la o treime dintre pacienții cu CSU au wheals, dar nu au angioedem, iar în jurul fiecărui al zecelea pacient CSU are doar angioedem, dar nu au wheals 3 .

Conform cunoștințelor actuale, degranularea mastocitelor cutanate la pacienții cu urticarie cronică are loc prin mecanisme autoimune. Două mecanisme diferite sunt responsabile pentru CSU. În CSU datorită unei autoalergii (autoimunitate de tip I), autoanticorpii IgE se leagă de receptorul cu afinitate ridicată al mastocitelor cutanate. După legarea încrucișată de către autoalergeni, adică antigenii proprii ai corpului care sunt recunoscuți și legați de IgE, apare degranularea 8, 9. Autoalergenii obișnuiți identificați până în prezent în CSU includ peroxidaza tiroidiană 10 și interleukina-24 11 .

În CSU autoimun de tip IIb, autoanticorpii IgG împotriva receptorilor IgE cu afinitate ridicată duc la degradarea mastocitelor 8, 12. Urticaria autoimună de tip IIb este considerată confirmată dacă pacienții au un test seric pozitiv autolog, un test pozitiv de eliberare a histaminei bazofile și dovezi pozitive ale prezenței acestor autoanticorpi, de exemplu prin ELISA. Mecanismele de degranulare a mastocitelor din CIndU sunt mai puțin bine cercetate. Și aici, mecanismele autoimune sunt postulate ca fiind cauza degranulării mastocitelor cutanate 13 .

Mastocitele sunt modulate în răspunsul lor la degranulatori prin multe semnale diferite. Cei mai importanți modulatori ai mastocitelor din CSU includ neuropeptidele, factorii de complement, factorii asociați cu agenții patogeni și alimentele și medicamentele la pacienții care sunt intoleranți la aceștia din urmă. Prezența și efectele unuia sau mai multora dintre acești modulatori, de exemplu în cazul stresului sau în contextul infecțiilor cronice, pot explica contribuția lor la patogeneza și activitatea bolii la pacienții cu CSU, precum și îmbunătățirea la unii pacienți după evitarea anumitor alimente 14, 15 sau după tratamentul infecțiilor cronice.

Procedura de diagnostic pentru urticaria spontană cronică

Versiunea actuală a ghidului EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pentru urticarie recomandă următoarea procedură de diagnostic la pacienții cu CSU: (1.) Excluderea diagnosticelor diferențiale, (2.) Excluderea bolilor inflamatorii severe și (3.) Măsurarea activității bolii și controlul 2 .

Diagnosticele diferențiale importante ale CSU sunt sindroamele autoinflamatorii, cum ar fi sindromul Schnitzler și vasculita urticarială 16 (Figura 1). În aceste boli, ca și în CSU, apar sângerări care, însă, spre deosebire de aceasta, nu sunt mediate de histamină, ci de alți mediatori, cum ar fi interleukina-1 17, 18. Prin urmare, este important să recunoaștem aceste diagnostice diferențiale pentru a putea iniția o terapie eficientă. În plus față de urticaria cronică, angioedemul recurent fără sângerări apare și la pacienții cu boli de angioedem mediate de bradikinină, de exemplu angioedemul indus de inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și angioedemul ereditar (Figura 1). Aici umflăturile sunt declanșate de bradikinină și nu răspund la medicamentele clasice împotriva urticariei.

Algoritm de diagnosticare pentru pacienții cu sânge, angioedem sau prezența ambelor.

Abbr.: AAE, angioedem dobândit (angioedem dobândit) cu deficit de inhibitor C1; Inhibitor ECA, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; AIS, sindrom autoinflamator; HAE, angioedem ereditar.

Dacă diagnosticul de urticarie cronică a fost confirmat, este mai întâi important să se determine ce formă sau care forme de urticarie cronică sunt prezente la un pacient. Întrebarea dacă pacienții își pot induce în mod specific boalele sau angioedemul este utilă aici. Acest lucru este posibil cu diferitele forme CIndU, dar nu și cu CSU.

Ghidul recomandă o procedură în două etape pentru efectuarea testelor de laborator pentru pacienții cu CSU. Ca prim pas, la toți pacienții cu CSU, ar trebui să se efectueze proteina C-reactivă și/sau o rată de sedimentare a eritrocitelor, împreună cu un număr diferențiat de sânge. Scopul acestei investigații este de a exclude procesele inflamatorii sistemice, prin care urticaria în sine poate duce, de asemenea, la valori crescute. În funcție de anamneză și de durata și severitatea urticariei cronice, cauzele și bolile asociate pot fi apoi căutate în etapa a doua, de exemplu boli autoimune, infecții și intoleranțe.

Pentru pacienții cu CSU, ghidul recomandă determinarea activității bolii, a sarcinii bolii și a controlului bolii utilizând instrumente standardizate. Acest lucru permite medicului curant o evaluare exactă a severității și evoluției bolii, inclusiv succesul tratamentului. Deoarece majoritatea pacienților cu CSU experimentează fluctuații considerabile ale simptomelor zilnice, se recomandă utilizarea așa-numitelor instrumente de rezultate raportate de pacient (PRO). Ghidul actual susține scorul de activitate urticariană (UAS) 19-22 și/sau scorul de activitate angioedemă (AAS) 23 pentru înregistrarea activității bolii la pacienții cu CSU. Pentru a calcula UAS, fărâmăturile și mâncărimea sunt documentate și cuantificate zilnic de pacienții dintr-un jurnal, similar cu apariția angioedemului cu scorul de activitate angioedematică. În plus, testul de control al urticariei (UCT) trebuie utilizat la toți pacienții cu CSU 24, 25 .

UCT este un instrument retrospectiv care utilizează patru întrebări simple pentru a determina rapid și fiabil controlul bolii (Figura 2). Fiecare dintre cele patru întrebări UCT are răspunsul pacientului și punctele rezultate (0-4 pe răspuns) sunt adăugate la un total de 0-16. Pragul pentru urticarie controlată este atins la 12 puncte. Cu alte cuvinte, un scor de 11 sau mai puțin indică un control slab al bolii, în timp ce 12 sau mai mult indică un control bun al bolii 25 .

În plus față de înregistrarea activității și controlului bolii, este util și recomandat un studiu suplimentar privind afectarea calității vieții. Acest lucru ar trebui făcut în mod regulat, în mod ideal cu instrumentele specifice bolii disponibile în acest scop. Pentru CSU, acestea sunt CU - Q2oL (Chestionar cronic privind calitatea vieții în urticarie) 26 și AE - QoL (Angioedem Quality of Life Questionnaire) 27, 28. În practica clinică de zi cu zi, înregistrarea activității, sarcinii și controlului bolii susține decizia de terapie, mai ales înainte de utilizarea terapiilor sistemice.

Procedura de diagnostic pentru urticaria cronică inductibilă

Dacă se suspectează un CIndU, (1.) diagnosticele diferențiale ar trebui excluse, (2.) diagnosticul trebuie confirmat prin teste de provocare, (3.) activitatea bolii ar trebui determinată cu ajutorul unui prag de stimul și (4.) sarcina și controlul bolii ar trebui să fie determinate 2 .

Diagnosticările diferențiale sunt excluse prin efectuarea unui istoric medical amănunțit și, dacă este necesar, prin diagnosticarea ulterioară (Figura 1). Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează teste de provocare pentru toate formele de CIndU. Trebuie menționat aici că un pacient poate avea mai multe CIndU și, prin urmare, ar trebui să fie testat pentru prezența tuturor CIndU-urilor care sunt aproape de istoricul pacientului. Atunci când se efectuează teste de provocare, trebuie remarcat faptul că acestea sunt influențate de terapii simptomatice, cum ar fi antihistaminice. Prin urmare, o pauză de tratament trebuie făcută cu cel puțin trei, mai bine cu șapte zile înainte de un test. Dacă acest lucru nu este posibil, rezultatul testului trebuie evaluat cu precauție 29. Testele de provocare, precum și determinarea pragului stimulului, trebuie efectuate înainte de începerea terapiei și ulterior. Ar trebui utilizate proceduri standardizate de testare a provocării pentru o mai bună comparabilitate a rezultatelor testelor.

La fel ca în cazul CSU, controlul bolii la pacienții cu CIndU este înregistrat cu UCT. Spre deosebire de CSU, nu sunt disponibile până în prezent 30 de instrumente specifice bolii pentru determinarea sarcinii bolii .

Un astfel de instrument există numai pentru urticaria colinergică, CholU - QoL (Cholinergic Urticaria Quality of Life Questionnaire) 31 .

Terapia urticariei cronice

Terapia urticariei cronice urmează o abordare uniformă, al cărei scop este obținerea unei libertăți complete de simptome. Toți pacienții trebuie să evite factorii declanșatori cunoscuți. Aceasta include în special anumite medicamente, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene și, în cazul CIndU, stimulul declanșator relevant. Cu toate acestea, acest lucru duce doar la absența simptomelor în foarte puține cazuri, astfel încât terapia simptomatică este recomandată pentru aproape toți pacienții. Acest lucru trebuie făcut conform noii scheme de nivel orientativ (Figura 3) 2 .

Tratamentul de primă alegere este și va rămâne antihistaminice H1 de a doua generație. Spre deosebire de antihistaminice din prima generație, care nu ar mai trebui utilizate, acestea au un efect sedativ redus sau deloc. Terapia cu antihistaminice trebuie inițial efectuată în doza aprobată. Este important să se sublinieze pacienților că antihistaminicele trebuie administrate continuu, adică zilnic și nu numai atunci când apar simptomele. Dacă utilizarea continuă timp de 2-4 săptămâni nu conduce la un control adecvat al simptomelor, ghidul recomandă o doză mai mare de până la patru ori doza standard. Această doză mai mare reprezintă o terapie off-label, dar este semnificativ mai eficientă decât terapia cu doză standard cu un profil de efect secundar similar 32 .

Dacă după 2-4 săptămâni de tratament cu un antihistaminic de a doua generație care este dozat mai mare decât standardul, ar trebui să existe un tratament suplimentar cu omalizumab. Omalizumab este un anticorp anti-IgE umanizat recombinant care se administrează ca injecție subcutanată la fiecare patru săptămâni la doza recomandată de 300 mg. Omalizumab este aprobat pentru tratamentul urticariei cronice spontane la pacienții cu vârsta de 12 ani și peste. Majoritatea pacienților răspund la această terapie înainte de al doilea tratament și, de obicei, complet la 33-35 de ani. La un procent mic de pacienți, sunt necesare mai multe tratamente înainte ca tratamentul să aibă succes 36. Omalizumab este, de asemenea, eficient și sigur în tratamentul pacienților cu CIndU, dar nu este aprobat, cel puțin nu pentru tratamentul pacienților care sunt afectați exclusiv de CIndU și nu sunt, de asemenea, afectați de CSU 13, 37-46 .

Dacă nu există succes terapeutic după șase luni de tratament cu omalizumab, se recomandă tratamentul off-label cu ciclosporină 2. Eficacitatea ciclosporinei a fost demonstrată în studiile controlate cu placebo 47-49 .