Utilizarea diureticelor ceea ce ar trebui să știe medicul - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Diureticele sunt printre cele mai prescrise medicamente atât în ambulatoriu, cât și în practica medicală spitalicească. Cu toate acestea, este surprinzător să constatăm că indicațiile și modalitățile lor de utilizare variate se bazează în principal pe recomandări ale experților și că studiile clinice sunt rare. Diureticele sunt utilizate în principal pentru tratarea bolilor complicate de retenția de apă și sare și hipervolemie. Cu toate acestea, au alte indicații, cum ar fi hipertensiunea arterială sau alte patologii mai puțin frecvente întâlnite în medicina internă. Acest articol oferă o actualizare cu privire la unele aspecte practice ale utilizării lor comune în diferite situații clinice.
Farmacologie
Caracteristicile farmacologice ale diferitelor diuretice influențează utilizarea acestora și, prin urmare, este important să cunoaștem unele elemente.
La om, volumul de sânge este reglementat în principal de cantitatea de sodiu (Na) și clor (Cl) din compartimentul extracelular, care sunt de departe cele mai abundente substanțe dizolvate din punct de vedere osmotic. Prin urmare, prin reglarea excreției tubulare renale de Na (și, prin urmare, a apei), volumul homeostaziei se realizează la pacienții sănătoși. Majoritatea diureticelor acționează prin creșterea excreției urinare de sodiu. Inhibitorii receptorilor de vasopresină (vaptani) acționează prin creșterea excreției apei „libere”, adică a apei care nu este asociată cu Na. Siturile de acțiune tubulare ale principalelor clase de diuretice sunt prezentate în Figura 1.
Principalele clase de diuretice
Biodisponibilitatea diureticelor orale este variabilă în funcție de molecula 1 (Tabelul 1) și poate scădea semnificativ în situațiile clinice asociate cu hipervolemia, în special în insuficiența cardiacă. 2 Timpii de înjumătățire (Tabelul 1) sunt, de asemenea, diferiți în funcție de diuretic și tind să crească cu un factor de 1,5 până la 2 în funcție de comorbidități. 1
Caracteristicile farmacologice ale principalelor diuretice
Răspunsul natriuretic la sosirea diureticului la locul său de acțiune determină farmacodinamica. Toate diureticele au o curbă doză-răspuns sigmoidă similară, cu o deplasare laterală în funcție de moleculă (Figura 2). Prin urmare, această curbă implică un efect de prag (cantitatea de diuretice sub care există un răspuns natriuretic mic sau deloc) și un efect de platou (doza dincolo de care răspunsul va rămâne același, indiferent de creștere). Această curbă poate fi modificată în funcție de comorbidități. Prin urmare, este adecvat titrarea diureticelor la fiecare pacient până la un răspuns optim (o parte abruptă a pantei doză-răspuns) și apoi repetați această doză la intervale regulate. 1
Curba doză-răspuns pentru diuretice
Utilizări clinice
Insuficienta cardiaca
În insuficiența cardiacă decompensată, se utilizează în principal diuretice de ansă (DAH). Acționând asupra unui segment al nefronului în care aproape 25% din Na filtrat este reabsorbit, acestea au o putere diuretică mai mare decât tiazidele și permit o corecție mai rapidă a volumului de sânge. Sa demonstrat că această clasă induce o scădere a presiunii venoase centrale în decompensarea cardiacă, chiar înainte de creșterea debitului de urină. 3,4 Tiazidele sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă în tratamentul de întreținere a insuficienței cardiace cronice.
În cazul administrării prelungite a DAH, se observă toleranță la diuretice, rezultând o scădere treptată a efectului lor natriuretic. Acest lucru se explică prin celulele tubulare distale mărite cu reabsorbție crescută a Na în acest segment din aval. 1 O tiazidă poate fi apoi adăugată logic, acționând în sinergie cu DAH și permițând blocarea secvențială a absorbției tubulare a Na.
În caz de rezistență la diuretice și în special în cazul insuficienței renale asociate (sindrom cardio-renal), poate fi luată în considerare tratamentul cu ultrafiltrare continuă sau hemodializă. Deși această strategie este utilă în unele cazuri speciale, nu a demonstrat superioritate în comparație cu tratamentul farmacologic într-un studiu clinic controlat randomizat recent. 11
Administrarea pe termen lung a DAH și tiazidelor este adesea complicată de hipokaliemie, care poate fi prevenită prin adăugarea unui așa-numit diuretic care economisește potasiul, inclusiv antagoniști ai aldosteronului. În plus, această clasă terapeutică are un efect antifibrotic benefic suplimentar în insuficiența cardiacă, rezultând o scădere a mortalității 12,13 și a rehospitalizărilor 13 la pacienții cu fracțiune de ejecție de până la 30% (sau chiar 35% dacă QRS este larg). Mai recent, un studiu clinic controlat randomizat a demonstrat, de asemenea, o scădere a spitalizărilor pentru decompensare cardiacă la pacienții cu fracție de ejecție reținută tratați cu spironolactonă, însă fără o scădere a mortalității cardiovasculare sau a numărului de spitalizări pentru toate cauzele. 14
Ciroză
Antagoniștii aldosteronului sunt diureticele la alegere în ciroză datorită hiperaldosteronismului secundar sever observat mai ales în condiții decompensate. Dar, după cum sa menționat deja, potența lor diuretică este adesea insuficientă inițial și necesită combinația unui DAH. Doza inițială de spironolactonă este de obicei de 50 mg/zi. Timpul său de înjumătățire este suficient de lung, ceea ce permite o singură administrare zilnică. Din acest motiv, se ajunge la o stare de echilibru după numai 3-4 zile. Doza poate fi apoi crescută treptat până la maximum 400 mg/zi. 1
Datorită hiperaldosteronismului secundar pronunțat în ciroza decompensată, răspunsul la DAH este diminuat în ciuda unei cantități normale de diuretice care intră în tubul renal. Curba doză-răspuns este deplasată spre dreapta și în jos. Efectul diuretic maxim este redus (scăderea platoului). 1 Prin urmare, este puțin util să creștem dozele (cu excepția cazului în care ne confruntăm cu hipoalbuminemie severă), ci mai degrabă frecvența administrării, pentru a fi cât mai des posibil în partea superioară a curbei doză-răspuns sigmoidă.
Utilitatea tolvaptanului a fost studiată și în ciroza decompensată. Similar cu insuficiența cardiacă, vasodilatația arterială observată în ciroza avansată cu hipertensiune portală induce eliberarea non-osmotică a vasopresinei. Ciroza este, de asemenea, frecvent complicată de hiponatremie hipervolemică, care se corelează în plus cu severitatea afectării ficatului și constituie un factor de prognostic slab. Studii clinice mici au arătat un efect benefic inițial al tolvaptanului asupra pierderii în greutate și corectării hiponatremiei. 17 Cu toate acestea, utilizarea tolvaptanului în ciroză nu mai este recomandată din cauza hepatotoxicității potențiale a acestui medicament observată în studiile clinice recente și mai mari în boala hepatorrenală polichistică. 18