Utilizarea tratamentelor anti-greață - Swiss Medical Review
rezumat
Au fost efectuate numeroase studii pentru a evalua diferitele tratamente antiemetice disponibile. În acest articol, discutăm principalele clase de medicamente antiemetice și indicațiile acestora pentru tulburări gastroenterice, boli de călătorie, radioterapie, chimioterapie și greață indusă de medicamente. Sunt apoi propuse un rezumat și linii directoare pentru utilizarea și dozarea acestor medicamente.
Introducere
Din punct de vedere istoric, greața și vărsăturile au fost o problemă. Astăzi, progresele în medicină și tehnologie contribuie semnificativ la utilizarea tot mai mare a medicamentelor antinausea. Noile posibilități terapeutice, cum ar fi, de exemplu, cele oferite de chimioterapie și chirurgia invazivă, îi fac pe pacienți inconfortabili tranzitorii, adesea greați, înainte de a putea beneficia de rezultatele tratamentului primit. Multe persoane cu diabet experimentează o consecință târzie a bolii lor, gastropareza. Pentru călătorii, mașina a înlocuit calul și avionul este preferat bărcii. În ciuda acestei evoluții a mijloacelor de comunicare, boala de călătorie persistă. Există puține date despre incidența generală a greaței și vărsăturilor. În 1992, un studiu de la Londra a constatat că aproximativ 80% dintre cei chestionați au avut greață în ultimele 12 luni și că 60% dintre ei au vărsat. Etiologia acestor episoade a rămas neclară. 1
Având în vedere aceste câteva observații, propunem să prezentăm o revizuire a medicamentelor antiemetice disponibile în mod obișnuit și a indicațiilor acestora. Chiar dacă o strategie terapeutică optimă rămâne necunoscută, se fac sugestii pentru diferite situații clinice, acestea pot servi drept orientare.
Tratamentul greaței postoperatorii constituie o entitate specială. Nu este acoperit în acest articol.
Aspecte fiziologice: scurt rezumat
Greața și vărsăturile rezultă dintr-o succesiune complexă de interacțiuni fiziologice între centrul vărsăturilor, căile aferente și eferente. Acest centru este situat în substanța reticulată. Stimulii înrudiți care ajung la el sunt de diferite origini. Iritarea mecanică datorată distensiei excesive a părții superioare a tractului digestiv sau iritarea chimică a membranei mucoasei din aceeași regiune poate duce la greață prin stimularea rețelei viscerale aferente (nervul vag). Când provin din nucleul vestibular, acești stimuli provoacă rău de călătorie. O altă sursă de stimulare este zona de declanșare a chemoreceptorilor. Situată în partea posterioară a pereților laterali ai celui de-al 4-lea ventricul, această parte a creierului are o barieră hematoencefalică foarte permeabilă și este stimulată de morfină, de uremie și posibil de diferențe de presiune intracraniană. În cele din urmă, stimulii din sistemul limbic și din cortex fac ca centrul vărsăturilor să fie sensibil la situații la fel de diferite precum mirosurile și emoțiile. 2
Studii suplimentare au identificat prezența receptorilor pentru muscarină (M1), dopamină, histamină (H1) și serotonină (5-HT3) în aceste zone critice ale creierului. 3 Aceste informații ne ajută să înțelegem pletora agenților antiemetici și utilizarea acestora.
Medicamente
Antagoniști ai receptorilor 5-HT3
În ultimul deceniu, antagoniștii selectivi ai receptorilor 5-HT3 au apărut ca antiemetice la alegere pentru pacienții tratați cu chimioterapie. 4 În această clasă, cele mai frecvent utilizate medicamente sunt ondansetron, granisetron, tropisetron și dolasetron.
Conform studiilor preclinice efectuate, granisetronul, dolasetronul și principalul său metabolit au o afinitate exclusivă pentru receptorul 5-HT3, în timp ce ondansetronul și tropisetronul sunt, de asemenea, antagoniști pentru receptorul 5-HT4. Studiile la animale indică faptul că pentru granisetron și pentru tropisetron relația doză-răspuns este liniară, ceea ce nu este cazul pentru ondansetron. Această constatare ar putea fi legată de activitatea ondansetronului pe receptorul 5-HT4 care interferează cu activitatea gastrică.
Clinic, în timpul perfuziei de chimioterapie, antagoniștii selectivi ai receptorilor 5-HT3 controlează 50 până la 80% din greață și vărsături. Niciun studiu nu a putut demonstra o eficacitate semnificativ diferită între diferiții antagoniști ai receptorilor 5-HT3. Acest lucru se aplică și pacienților cărora li se administrează cisplatină. De fapt, costul acestor substanțe determină cel mai adesea alegerea lor.
Departe de chimioterapie, eficacitatea antagoniștilor 5-HT3 este mai puțin bine documentată. În plus, în acest stadiu, nu există un substrat științific care să prescrie aceste medicamente, deoarece serotonina nu pare secretată. Efectul antagoniștilor receptorilor 5-HT3 este estimat a fi de 10-30% în acest moment.
Timpul de înjumătățire al granisetronului, al tropisetronului și al metabolitului activ al dolasetronului este de 2-3 ori mai lung decât cel al ondansetronului. Cu toate acestea, administrarea acestor medicamente este suficientă o dată pe zi: s-a demonstrat că activitatea acestor tratamente depinde de legarea la receptorul 5-HT3 și nu de timpul de înjumătățire al acestora.
Efectele secundare ale acestui grup de medicamente sunt în principal constipația și durerile de cap. Acestea sunt adesea tranzitorii și moderate. În majoritatea cazurilor, nu necesită niciun tratament sau uneori tratament cu paracetamol. Mai multe rapoarte au raportat modificări ale ECG, în special intervalul QT. În marea majoritate a cazurilor, aceste modificări nu au avut consecințe pentru pacient și nu au justificat întreruperea tratamentului. Au fost raportate reacții alergice, rareori severe. În acest stadiu, trebuie amintit că reacțiile alergice la diferiți antagoniști ai receptorilor 5-HT3 sunt încrucișați.
Antagoniștii dopaminei
Metoclopramidă
Metoclopramida acționează asupra receptorilor dopaminei și în doze mari asupra receptorilor 5-HT3 centrali și periferici. Acesta traversează bariera hematoencefalică și este activ direct pe zona de declanșare a chemoreceptorului, ceea ce explică atât efectul său împotriva greaței induse de morfină, cât și efectele sale extrapiramidale. La periferie, accelerează golirea gastrică prin creșterea frecvenței și amplitudinii contracțiilor în regiunea antrală. În plus, coordonează motilitatea dintre antr și duoden. 5
Biodisponibilitatea sa orală variază între 30 și 100%. 6 Acest lucru se datorează variabilității efectului gastrohepatic. Aplicarea intranazală este deosebit de utilă la pacienții ambulatori, în greața indusă de chimioterapie și în dispepsie funcțională. Rata sa de absorbție este mai mică comparativ cu cea obținută prin administrare orală sau intravenoasă. Cu toate acestea, eficacitatea sa este comparabilă. 7 În afară de iritarea ușoară a mucoasei nazale și gustul neplăcut, nu au fost descrise efecte secundare. Cu toate acestea, această formă de dozare nu este disponibilă în Elveția.
Efectele secundare nedependente de doză sunt somnolență pe de o parte și neliniște pe de altă parte. Ele apar în 20% din cazuri și nu sunt bine tolerate. Efectele extrapiramidale, cum ar fi dischinezia și distonia, apar în 1% din cazuri, în principal la pacienții tineri. 8 Dischinezii tardive sunt, în general, observate după 12 până la 20 de luni de tratament. 9 Diareea pare a fi parțial dependentă de doză.