Utilizat pe scară largă - cel mai bine este să operați imediat
Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.
Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.
"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.
Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 28/2013
- Folosit pe scară largă - activat .
hemoroizi
De la Clemens Bilharz | Deși Hipocrate a descris deja unele simptome ale bolii hemoroidale, etiopatogeneza sa nu a fost încă clarificată cu certitudine. Există un acord că tratamentul pentru hemoroizii măriti este necesar numai dacă acestea cauzează simptome. Pentru a face acest lucru, se poate orienta către un concept pas cu pas care include măsuri conservatoare, intervenționale și chirurgicale în funcție de severitate și curs. În Germania, până la 50.000 de pacienți sunt operați în fiecare an.
Anatomic, hemoroizii sunt perne vasculare arteriovenoase ale rectului (corpus cavernosum recti). Acestea sunt formate din plexul hemoroidal superior, care înconjoară rectul inferior într-un inel imediat deasupra liniei dentate și este încorporat în submucoasa (Fig. 1). Linia dentată (linia dinților de ferăstrău) marchează limita dintre epiteliul columnar asensibil al rectului și epiteliul scuamos sensibil al canalului anal. Țesutul erectil umplut cu sânge este responsabil pentru etanșarea fină a anusului. Strict vorbind, în conformitate cu liniile directoare ale Societății germane de coloproctologie, termenul „hemoroizi” trebuie utilizat numai dacă plexul hemoroidal este mărit, în formă de varicoză și mutat (prolapsat) în canalul anal. În cazuri pronunțate, există chiar un prolaps al pernei vasculare în fața anusului.
Scaunul dur nu este singura cauză
Încă nu există date științifice fiabile privind etiologia bolii hemoroidale. Sunt discutate atât o dispoziție familială, cât și cauze individuale, cum ar fi comportamentul tulburat de defecare cu consistență scăzută a scaunului:
În special în cazul constipației cronice și a scaunului dur, presarea excesivă duce la extinderea și dislocarea țesutului erectil submucos pe termen lung.
Pe de altă parte, în cazul scaunului neformat până la diaree, defecația are loc cu un mușchi sfincterian insuficient relaxat și numai corpuri cavernos insuficient golite, ceea ce duce pe termen lung și la modificări morfologice în an.
Se spune, de asemenea, că o slăbire degenerativă a țesutului conjunctiv submucosal datorită metabolismului alterat al colagenului favorizează dislocarea țesutului erectil.
În plus, sarcina, obezitatea, abuzul laxativ, consumul excesiv de alcool și cafea și perioadele lungi de ședere sunt numiți ca factori de influență.
Dacă apăsați puternic în timpul mișcărilor intestinale, forțele de forfecare pot rupe membrana mucoasă și țesutul erectil subiacent al rectului, declanșând astfel sângerări.
Aproximativ 70% din toți adulții din țările dezvoltate vor experimenta hemoroizi simptomatici la un moment dat în viața lor. În Germania există în jur de 3,5 milioane de cazuri de tratament și până la 50.000 de operații de hemoroizi în fiecare an. Un vârf de frecvență este cuprins între 45 și 65 de ani; distribuția de gen variază în funcție de sondaj.
Plângeri tipice
Numai dacă hemoroizii cauzează simptome au o valoare a bolii, atunci se vorbește despre o boală hemoroidală. Simptomele sale - care apar și în alte boli proctologice - sunt:
Cele mai frecvente sângerări anale, de obicei cu sau după mișcarea intestinului, de obicei nedureroase. Deoarece este alimentat de artere, sângele este de obicei roșu aprins. Intensitatea sângerării variază foarte mult, de la urme pe scaun sau hârtie igienică până la sângerare picurândă sau chiar provocând sângerări.
Respirație din cauza iritației cronice a membranelor mucoase și „frotiu scaun” din cauza secrețiilor amestecate cu fecale.
Eczema anală cu mâncărime (prurit ani) ca urmare a excesului și a „frotiului de scaun”.
Prolapsul (incident) al unui hemoroid în timpul defecației cu modificări morfologice pronunțate.
Senzație ocazională de presiune sau corpuri străine în anus, indiferent de scaun. Durerea vorbește pe de o parte pentru o fisură anală simultană (până la 70% în hemoroizii de gradul II), pe de altă parte pentru o încarcerare și/sau tromboză a țesutului erectil prolapsat.
Aceste simptome pot apărea individual sau în combinație, de obicei intermitent și cu intensitate variabilă. Sângerarea poate apărea zile întregi cu fiecare mișcare intestinală și apoi se oprește mult timp fără măsuri terapeutice speciale. De obicei, simptomele nu se corelează cu dimensiunea hemoroizilor.
Patru grade de severitate
Hemoroizii bolnavi sunt împărțiți în patru grade de severitate (vezi Fig. 2). Pot apărea ca prolaps segmentar (nodul solitar, noduli multipli) sau ca prolaps circular. Dacă o parte a anodermului este împinsă din anus în timpul unui prolaps, se numește prolaps anal sau anoderm.
De la introducerea hemoroidopexiei capsate, hemoroizii de gradul IV pot fi, de asemenea, împărțiți în 4a (pot fi reduse sub anestezie) și 4b (nu pot fi reduse în niciun fel).
Pe lângă anamneză, este necesară o examinare proctologică cu inspecție, palpare și proctoscopie și, în funcție de suspiciune, și cu rectoscopie. Etichetele cutanate (pliurile cutanate asemănătoare tumorilor), fisurile anale (simptom frecvent însoțitor, vezi mai sus), trombozele anale, modificările vasculare (angiodisplazie, hemangiom), polipii rectali și carcinoamele anorectale sunt deosebit de importante pentru diagnosticul diferențial.
Concept de nivel terapeutic
Terapia cauzală de bază include optimizarea obiceiurilor alimentare și comportamentul defecațional; Substanțele hemoroidale locale (unguente, creme, supozitoare) cu anestezice locale, astringente sau antiinflamatoare, pe care OMS le clasifică drept „medicamente esențiale” pentru tratamentul bolilor hemoroidale, sunt utilizate pentru terapia simptomatică (a se vedea articolul „Așezat relaxat” la pagina 46).
Rezultatele terapeutice eficiente pentru hemoroizii simptomatici rezultă din
proceduri intervenționale, de obicei ambulatorii (scleroterapie, ligatură a benzii de cauciuc) și
proceduri chirurgicale (hemoroidopexie capsată, hemoroidectomie deschisă/închisă) în timpul unui spital internat.
Figura 3 prezintă un concept pas cu pas folosind metodele utilizate în prezent.
Scleroterapia
În cazul hemoroizilor patologici de gradul 1 și 2, scleroterapia are ca scop fixarea și stabilizarea țesutului erectil deasupra liniei dentate. Se pot distinge două metode în funcție de site-ul aplicației:
Scleroterapia intrahemoroidală (conform Blond): Aethoxysklerol 3% sau 4% se injectează submucos direct în țesutul erectil. La 80%, rata de succes este inițial foarte bună, dar după patru ani rata de recurență este de aproximativ 75%.
Scleroterapie suprahemoroidală (conform lui Blanchard sau Bensaude): Aici se injectează în arterele hemoroidale un ulei de fenol-migdale sau ulei de fenol-ulei de arahide (de obicei 5%), care alimentează țesutul erectil cu sânge. Această procedură este deosebit de răspândită în regiunea anglo-americană.
Ligarea benzii de cauciuc
Terapia de elecție pentru hemoroizii patologici de gradul II este ligarea benzii de cauciuc (conform lui Barron). Aici, inelele de cauciuc sunt plasate în jurul bazei hemoroizilor mărite, pentru a le întrerupe fluxul sanguin. Apoi devin necrotici și cad după 7 până la 14 zile împreună cu banda elastică. Rata recurenței este sub 25%, ceea ce este semnificativ mai mic decât în cazul scleroterapiei.
O indicație chirurgicală există atât pentru hemoroizii patologici de gradul 1 până la al 2-lea, când procedurile intervenționale nu au prezentat rezultate satisfăcătoare, cât și pentru gradele de severitate 3 până la 4.
Chirurgie clasică a hemoroizilor
Metoda cel mai frecvent efectuată la nivel mondial pentru hemoroizii segmentari este operația Milligan-Morgan. Aici nodurile mărite, prolapsate, sunt detașate treptat de sfincterul intern subiacent și îndepărtate. Plăgile rămân inițial deschise, astfel încât secreția plăgii să poată curge și să se vindece în mod natural. Alternativ, cu tehnica închisă conform Ferguson, anodermul este parțial sau complet închis. Intervențiile Milligan-Morgan și Ferguson durează în medie 10 - 30 de minute; rata de recurență este de 10-20%.
Corpus cavernos
Corpus cavernos, o rețea vasculară plină de sânge (plex)
Linia dentată
Linia dinte de ferăstrău, limita dintre rect și canalul anal
Dislocare
Schimbarea poziției unui țesut
Incident, formă extremă de
Dislocare
Prurit ani
Mâncărime a anusului
Lacrimă în anoderm
Stenoza anală
Îngustarea canalului anal
Țesut sub membrana mucoasă
Încarcerare
Reducere
Împingeți înapoi, aici hemoroizii prolapsați în poziția lor corectă (dacă acest lucru se întâmplă de la sine, se numește retragere)
Hemoroidopexie
Reducerea și fixarea hemoroizilor printr-o procedură chirurgicală
Hemoroidectomie
îndepărtarea (rezecția) chirurgicală a hemoroizilor
Hemoroidopexie stivuitoare
Prolapsul circular (boala hemoroizilor de gradul III) este cea mai frecventă indicație pentru hemoroidopexia de bază a lui Kobladin, modificată de Longo. Acesta poartă numele unui dispozitiv special de tăiere circulară și capsare (capsator = capsator). Stivuitorul împinge mai întâi țesutul erectil prolapsat, apoi lovește o manșetă de 3 cm lățime a membranei mucoase puțin mai adânc în rectul inferior și fixează pernele hemoroidale și pielea anală în poziția lor inițială cu cleme „împușcate” (așa-numita „ridicare anală”). . Nu există nici o rană în anodermul sensibil, deci este puțină durere postoperatorie. Cu o rată de recurență sub 3%, rezultatele pe termen lung sunt foarte bune.
Alternativă minim invazivă
O procedură mai recentă, minim invazivă, este ligatura arterelor hemoroidale controlate Doppler (DGHAL) conform lui Morinaga, aplicabilă nivelurilor de severitate 1-3. Permite restrângerea țesutului cavernos. În plus, țesutul care a prolapsat poate fi împins înapoi prin strângerea membranei mucoase și sutura („reparația recto-anală”), care, potrivit diferiților autori, este mai importantă decât ligatura arterială. Deoarece rezultatele pe termen lung nu sunt încă disponibile, în prezent nu este posibilă o evaluare clară.
Procedură plastică dacă constatările sunt pronunțate
În gradul 4 de severitate - mai ales dacă există și prolaps de anoderm - poate fi necesară procedura reconstructivă plastică conform lui Fansler-Arnold. După ce hemoroizii prolapsați au fost îndepărtați chirurgical, se efectuează o reconstrucție circulară sau semicirculară a canalului anal folosind clapete glisante din plastic. Dezavantajul acestei proceduri este o rată ridicată de complicații postoperatorii de până la 20%; Dezvoltarea unei stenoze anale de înaltă calitate este în special temută.
Rohde H. Ce sunt hemoroizii? Dtsch Arztebl 2005; 102: A209-213.
Joos AK, Herold A. Boala hemoroizilor. Gastroenterolog 2010; 5: 326-335.
Liniile directoare ale Societății germane pentru coloproctologie. Boala hemoroizilor. Registrul AWMF nr. 081/007. Ultima revizuire 07/2008.
Herold A, Joos A, Bussen D. Operații în hemoroizi. Chirurg 2012; 83: 1040-1048.
Kersting S, Karsten E, Berg E. Hemoroizi: Când se operează? J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013; 11 (pre-publicare online).
Herold A. Stapler hemoroidopexie - revoluție tehnică de ingenioasă simplitate. Revista Chirurgilor 2006; 2: 28-32.
Hardy A și colab. Managementul chirurgical al hemoroizilor - o recenzie. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
Acheson-Austin G, Scholefield JH. Managementul hemoroizilor. Br Med J 2008; 336: 380-383.