VALOAREA PROGNOSTICĂ A DIVERSILOR PARAMETRI DE PLASMĂ ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PULMONALĂ -
1 VALOAREA PROGNOSTICĂ A DIVERSELOR PARAMETRI DE PLASMĂ ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PULMONALĂ Disertație inaugurală pentru obținerea diplomei de doctor în medicină a Facultății de Medicină a Universității Justus Liebig Giessen prezentată de Melanie Thamm, născută. Heberling din Usingen Gießen 2012
2 De la Clinica Medicală și Policlinica II a Centrului de Medicină Internă Director/Șef: Prof. Dr. med. Werner Seeger de la Clinica Universitară Gießen und Marburg GmbH, site-ul Gießen Expert: Prof. Dr. H. Olschewski Recenzent: Prof. Dr. H. Renz Ziua disputării:
3 Trebuie remarcat faptul că, din motive de scriere și lizibilitate mai bune, mențiunea explicită a ambelor forme de gen a fost omisă în favoarea masculinului generic. Desigur, nu ar trebui să se obțină un accent evaluativ din acest lucru. 3
4 Cuprins Pagina I. Introducere. 7 I.1 Hipertensiune pulmonară. 7 I.1.1 Definiție, clasificare și istoric. 7 I.1.2 Fiziologie și fiziopatologie I.1.3 Clinica de hipertensiune pulmonară I.1.4 Diagnosticul hipertensiunii pulmonare I.1.5 Opțiuni de terapie I Terapii medicamentoase I Terapii chirurgicale/intervenționale I.2 Prezentarea parametrilor plasmatici examinați I.2.1 Peptide natriuretice I.2.2 Troponină T I.2.3 Proteină C-reactivă foarte sensibilă (hscrp) . 22 I.2.4 Acid uric I.3 Valoarea parametrilor plasmatici I.4 Întrebarea de cercetare/obiectivul lucrării II.Metodologie II.1 Structura și procedura examinării cateterului cardiac drept II.2 În și criterii de excludere II.2.1 criterii de includere II.2.2 criterii de excludere II.3 determinarea parametrilor de plasmă II.3.1 BNP - determinare pe Centaur II.3.2 determinare troponină T pe Roche Elecsys 1010 și II.3.3 hscrp - determinare pe Hitachi
5 II.3.4 Acid uric - determinare pe Hitachi II.4 Statistici II.4.1 Statistici generale și analitice III. Rezultate III.1 Date antropometrice III.2 Hemodinamică III.3 Parametri plasmatici III.4 Date de supraviețuire III.4.1 Grafice Kaplan-Meier ale timpului de supraviețuire conform grupurilor III.5 Analize ROC și Kaplan-Meier a parametrilor plasmatici III.5.1 Compararea totalului și a Grupul IPAH III.5.2 Comparație cu un parametru hemodinamic reprezentativ (SvO2) 57 III.6 Analizele de regresie Cox III.7 ale parametrilor plasmatici cu hemodinamica III.7.1 en în cadrul grupului general III.7.2 en din grupul IPAH III.7.3 ro în cadrul grupului APAH III.7.4 ro în cadrul grupului CTEPH III.7.5 Reprezentarea grafică a en în cadrul grupurilor 67 III Reprezentarea grafică a en a grupului general III Reprezentarea grafică a en a grupului IPAH III en al APAH și CTEPH Grupul IV. Discuție IV.1 Obiectiv și rezumat al celor mai importante rezultate și semnificație a parametrilor plasmatici individuali IV.2 Limitări ale lucrării prezente IV.3 Perspectivă și consecințe diagnostice și terapeutice z . 79 V. Rezumat
6 VI. Bibliografie VII. Anexa VII.1 Lista figurilor VII.2 Lista tabelelor VII.3 Lista abrevierilor VII.4 Mulțumiri VII.5 Declarația I. Introducere 6
8 1. Hipertensiune arterială pulmonară (HAP) 1.1 Idiopatică (IPAH) 1.2 Mutații ereditare (HPAH) BMPR2 Mutații ALK1, mutații endoglinice (cu și fără telangiectazie hemoragică ereditară) Mutații necunoscute 1.3 Cauzate de medicamente sau toxine 1.4 Asociate (APAH) cu: Boli ale țesutului conjunctiv Infecție HIV Hipertensiune portală Defecte cardiace congenitale Schistosomiază Anemie hemolitică cronică 1.5 Hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului 1.6 Boală veno-ocluzivă pulmonară (PVOD) și/sau hemangiomatoză pulmonară capilară (PCH) 2.3 Boli valvulare 3. Hipertensiune pulmonară cauzată de boli pulmonare și/sau hipoxie 3.1 Boli pulmonare obstructive cronice 3.2 Boli pulmonare interstițiale 3.3 Alte boli pulmonare cu un tip mixt restrictiv/obstructiv 3.4 Tulburări de respirație legate de somn 3.5 Hipovent alveolar sindroame de ilație 3.6 Rămânerea cronică la altitudini mari 3.7 Defecte 4. Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică (CTEPH) 5. Hipertensiunea pulmonară cu un mecanism neclar sau multifactorial 8
17 Figura 1: De la gena BNP la moleculă (procesul de scindare BNP) Când se determină BNP, se înregistrează în sine hormonul activ al inimii. În organism, BNP se leagă de receptorii celulari (NPR-A și NPR-C). Acești receptori sunt receptori transmembranari cuplați la guanilil ciclază (GC) care scindează trifosfatul de guanilat (GTP) la 3,5 guanozin monofosfat ciclic (cgmp), un al doilea mesager intracelular. Această creștere a cmpg duce la vasodilatație, inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și activarea sistemului simpatic. Cu toate acestea, se pare că există o limită superioară peste care nu există o creștere suplimentară a cgmp în ciuda valorilor BNP în creștere. Acest lucru ar putea explica de ce valorile excesiv de ridicate ale BNP sunt asociate cu progresia clară a bolii subiacente și cu un prognostic slab 54. Ori de câte ori celulele musculare ale inimii sunt întinse, ele excretă în mod natural aceste două substanțe (BNP și NT-proBNP). Prea multă întindere apare fie atunci când inima trebuie să pompeze împotriva unei rezistențe mari (de exemplu, 17
20 Figura 2: Structura și funcția troponinelor Troponina T (TNT) este un marker specific pentru afectarea mușchilor cardiaci, atât din ventriculul stâng, cât și din cel drept. Nu s-a clarificat încă dacă valorile TNT crescute măsurate cu testele convenționale sunt practic rezultatul necrozei miocardice sau al descompunerii intracelulare a troponinei datorită creșterii excesive a ionilor de calciu chiar și în celulele miocardice supraîncărcate 64, 65. De asemenea, a fost posibil să se arate că TNT este un marker pentru afectarea subclinică a miocitelor atunci când insuficiența cardiacă pare a fi compensată 63, 66, 67, precum și un marker pentru hipertrofia musculară 68. Valorile serice crescute pentru troponină pot fi, de asemenea, utilizate ca marker pentru un prognostic slab în afara sindromului coronarian acut [Tabel 2] 67, 69,