Vărsătura principală a simptomelor - Rădăcina tuturor relelor - Clinică - Via medici
Dacă un pacient prezintă vărsături, medicul are uneori nevoie de instinct de detectiv. Pentru că originea acestui „rău” nu se găsește numai în abdomen: bolile endocrine, cardiace sau psihiatrice pot fi, de asemenea, în spatele ei. Vă vom explica cum puteți urmări jungla „diagnosticelor de vărsături”.
Fig. 2: Acest monstru terifiant nu a ieșit dintr-un film științifico-fantastic, ci „doar” o hoardă de E. coli. Milioane de bacterii gram-negative ne colonizează intestinele și ne ajută de ex. B. în digestie. Unele tulpini de Escherichia coli ne pot lovi, de asemenea, puternic pe stomac. B. subspeciile entero-hemoragice (EHEC) provoacă gastroenterite severe. Foto: ARS
Exact așa și-a imaginat Lina: Astăzi este prima zi a stagiului ei clinic în camera de urgență internă. De îndată ce și-a cunoscut colegii, ușa se deschide și serviciul de ambulanță aduce primii pacienți. La doar cinci minute mai târziu, medicul de gardă, Dr. Matejko singur într-o cabină pentru pacienți. Nu o întreabă mult timp dacă are încredere în anamneză și în examenul clinic, ci pur și simplu spune: „Bărbatul vine cu vărsături. Află ce are! ”Apoi îl împinge foaia de înregistrare în mâna ei.
Zgomote rare în abdomenul inferior
În fața Linei se află un bărbat mai în vârstă, obez, estimat la 75 de ani. Este palid, nu spune niciun cuvânt și ține ochii închiși. Pacientul zace atât de nemișcat încât Lina se trezește urmărind respirația lui pentru a se asigura că este încă în viață. Soția pacientului stă lângă canapea. Fără ca Lina să fi întrebat, ea doar bâlbâie imediat: „Acum trei zile, el tăia copaci în grădină și acum ... Uite! Nu mai face nimic! "
Lina observă că luarea istoricului medical al unui străin este foarte ușoară: tot ce trebuie să facă este să asculte plângerile soției. Acest lucru continuă necontrolat: „Alaltăieri era atât de ciudat. Nu voia să mănânce și avea dureri de stomac. Aici, în abdomenul inferior! ”Femeia arată spre zona vezicii urinare proprii. „Și ieri, durerea a dispărut brusc și tot ce a făcut a fost vărsatul. Mai întâi câteva resturi și apoi doar bilă. Și de azi dimineață este paralizat. Nu vorbește nimic și nu face nimic ".
Lina o întreabă pe soție dacă soțul ei are alte afecțiuni și trebuie să ia medicamente. Acesta este modul în care ea află că are unele boli cronice: suferă de epilepsie, hipertensiune arterială și diabet de tip 2. În plus, are fibrilație atrială paroxistică, PAD și insuficiență renală cronică. Și inima nu merge nici ea, spune soția.
În plus față de medicamentele pentru diabet, epilepsie și fibrilație atrială, pacientul ia ansa diuretică torasemidă, tablete de potasiu și digitoxina preparatului digital. Lina își amintește cursul ei de farmacie: Supradozajul cu digitoxină poate provoca vărsături. Dar modificările electroliților sau ale zahărului din sânge ar putea fi, de asemenea, o explicație .
Acum vine Dr. A adăugat Matejko. Aruncă o privire rapidă asupra pacientului și a listei lor de medicamente. Apoi o pune pe asistentă să facă un test de zahăr din sânge și trage sânge de la pacient. În plus față de paletul obișnuit de urgență, cum ar fi Număr de sânge, electroliți, parametri de inflamație, valori hepatice și renale el traversează nivelul digitoxinei.
Acum Lina poate examina pacientul: este somnolent, dar poate fi trezit de stimuli de durere. Nu are meningism. În timpul auscultației, inima este liniștită, normofrecventă și aritmică, cu fibrilație atrială cunoscută. Plamanii sunt ventilati uniform. Abdomenul este tensionat cu sensibilitate peste toate cadranele. Nu există rezistențe și nici apărări palpabile. Cu exceptia Zgomotele intestinului sunt rare. Temperatura este de 35,6 ° C, tensiunea arterială 130/70 mmHg.
Aer în jurul ficatului: suspiciune de perforație
„Glicemia este de doar 40 mg/dl”, aude Lina spunând asistenta. A adus deja cu ea o soluție de glucoză, pe care a atașat-o imediat bărbatului. Dar Lina este sceptică dacă hipoglicemia ar fi putut declanșa simptomele. Dr. Matejko o vede în mod similar: „Nivelul scăzut de zahăr din sânge cu siguranță nu explică starea sa și vărsăturile nu. Hipoglicemia este mai mult o expresie a unui proces consumator de glucoză. "
În timp ce Lina își înregistrează constatările, pacientul este chemat pentru o radiografie abdominală în poziție laterală stângă, pe care Dr. Matejko s-a înscris. „Zgomotele rare ale intestinului ar putea fi un Referire la un subileu fi. Abdomenul tensionat sugerează iritații peritonitice ”, explică medicul.
În acest moment valorile de laborator sunt gata: pacientul are una Leucocitoza, A CRP crescut foarte mult, creșterea fosfatazei alcaline și gamma-GT, creșterea semnificativă a creatininei și a hipoglicemiei. Nivelul digitoxinei este sub intervalul terapeutic. Înainte ca tânărul de 75 de ani să se întoarcă de la radiografie, radiologul sună la camera de urgență. Dr. Matejko pornește difuzorul telefonului, astfel încât Lina să poată auzi și conversația.
„Aportul este răsucit, iar intestinul este foarte scaun, dar ar putea fi aer liber perihepatic este ", explică medicul cu raze X. „Nu văd încă imaginea completă a unui ileu, dar văd deja nivelurile individuale ale intestinului subțire. Din cauza aerului liber, recomand unul CT abdominal.„Piesele de puzzle de diagnostic se reunesc încet. Lina trece din nou peste anamneză: cu bărbatul mai în vârstă totul a început cu dureri pelvine, care ulterior au dispărut. Apoi a vărsat de mai multe ori și în două zile starea sa s-a înrăutățit.
Fig. 1: Imaginile CT ale abdomenului bărbatului de 75 de ani prezintă dovezi clare ale diverticulitei sigmoide perforate. Zonele întunecate din jurul ficatului sunt aer liber, ceea ce dovedește că un organ gol trebuie perforat. Foto: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Cauza acestei descoperiri poate fi văzută în zona sigmoidului. Peretele intestinal îngroșat cu buzunare de aer (săgeată) și diverticulii sugerează diverticulită perforată. Foto: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Dr. Matejko continuă: „Ar putea fi un diverticulită sigmoidă perforată fi. După perforație, durerea a dispărut. Iritația peritonitică, subileul și reacția inflamatorie ar putea fi responsabile de vărsături. ”Ceea ce medicii suspectează clinic este confirmat în Tomografie computerizata. Imaginile CT arată Aer liber în abdomen și semne de diverticulită în colonul sigmoid distal cu buzunare de aer adiacente (Fig. 1).
„Acum ce?” O întreabă Lina. „Acum este rândul chirurgului!” Răspunde Dr. Matejko. Zâmbește și ridică din umeri. Pentru el ca internist, cazul s-a încheiat. Pacientul va avea o Rezecția Sigma efectuat. Două zile mai târziu, Lina citește evaluarea patologică a preparatului chirurgical: „Sigmar rezectează cu stenoză și diverticuloză pronunțată cu diverticulită purulentă-distructivă și peritonită fibrino-purulentă cu perforație”.
Conducătorul reflexului gag: centrul vărsăturilor
Tulburări abdominale precum Gastroenterită sau diverticulită sunt cauze clasice ale principalului simptom vărsături. Scopul fiziologic al vărsăturilor este de a scăpa de substanțele periculoase din intestin. Acest proces se numește Centrul de vărsături în trunchiul creierului controlat, cărui părți din formațiunea reticulară, zona postrema și nucleul tractus solitarii îi aparțin. De exemplu, dacă toxinele bacteriene intră în sânge prin intestine, centrul de vărsături înregistrează aceste substanțe prin chemoreceptori în Zona postrema.
Urmează una reacție vegetativă complexă cu transpirație, paloare, greață și salivație. Gâlcirea suplimentară determină apoi vărsăturile pacientului. Din păcate, locația centrală a centrului de vărsături implică faptul că acest reflex este declanșat și în timpul proceselor în care nu există toxine în intestin și, prin urmare, vărsăturile sunt inutile din punct de vedere fiziologic. Acestea includ modificări ale organelor precum inima, creierul sau organul de echilibru.
De exemplu tumori cerebrale mai mici sau expunerea la radiații din creier creșteți presiunea intracraniană suficient pentru a activa centrul vărsăturilor. Concluzia este că aceste motive „îndepărtate” ale vărsăturilor creează un spectru enorm de diagnostice diferențiale la care trebuie să ne gândim atunci când avem de-a face cu acest simptom (tabel, stânga).
Peșteră: cauze atipice
Până la sfârșitul primei săptămâni în camera de urgență, Lina se instalase deja foarte bine. Pentru ca tânărul coleg să nu se simtă sub-provocat, Dr. Matejko a avut o altă sarcină provocatoare vineri după-amiază târziu: trebuia să aibă grijă de doi pacienți tineri în același timp, care tocmai fuseseră admiși la urgență de către medicii lor de medicină generală: dl Veil are 45 de ani și este un sportiv, doamna Meier are 30 de ani și mama unui copil . Ambii pacienți vomită.
Lina constată spontan că domnul Veil pare clinic mult mai bolnav decât doamna Meier și se apropie de el mai întâi. Pe fișa de inducție citește: „Vărsături. Modificări EKG neclare. Pentru clarificare. ”Domnul Veil este un om sportiv într-o stare nutrițională normală. Pare palid și vorbește puțin. A avut dureri de spate, dar nimeni nu a putut afla de ce. Se antrenează pentru un semimaraton.
Acum cinci zile s-a întărit dureri de spate dependente de respirație în timpul exercițiului a avut. Astăzi se simte slăbit, nu a mai putut să se antreneze deloc de ieri și a vărsat de mai multe ori. Nu a putut mânca nimic azi. În timpul examinării, Lina nu a observat nimic grav - mai ales abdomenul este normal. Ea își extinde anamneza și află că tatăl pacientului a murit de infarct la o vârstă fragedă și că pacientul fumează puternic în ciuda activității sale fizice.
Lina îi cere asistentei să scrie un EKG. Ea vede un ritm sinusal cu o frecvență cardiacă de 82 de bătăi pe minut. În plus, recunoaște negativele T și indicația de subsidență ST în derivele II, III, aVF și V4-V6. Ea îi arată EKG Dr. Matejko. Acesta din urmă se încruntă și îi cere asistentei să facă rapid un test rapid de troponină. Minute mai târziu, rezultatul este acolo: este extrem de pozitiv!
Durerile de spate, vărsăturile, performanța în scădere și modificările EKG vorbesc în locul dvs. Infarctul miocardic cu creștere non-ST (NSTEMI). Dr. Matejko către cardiologul de gardă. Această angiografie coronariană îl face pe domnul Veil în aceeași zi. Constatarea este surprinzătoare: tânărul de 45 de ani are o boală arterială coronariană severă care implică toate cele trei vase coronare - o constatare care necesită intervenție chirurgicală de bypass.
Simptom deranjant, diagnostic plăcut
Lina este uluită. Atât de tânăr și cu infarct? Cu prudența adecvată, ea abordează acum cazul doamnei Meier, în vârstă de 30 de ani, care prezintă vărsături și de atunci a vărsat de două ori în camera de urgență. Lina îi cere femeii să scrie imediat un EKG. Rezultatul este complet discret. Anamneza ulterioară arată că tânăra a vărsat și s-a simțit rău încă de alaltăieri - mai ales dimineața după ce s-a trezit. migrenă să fie cunoscută de ea. De asemenea, a vărsat o dată în timpul unui atac de migrenă. De data aceasta, însă, a fost diferit: nu avea dureri de cap, nici fotofobie și, mai presus de toate, simptomele nu au dispărut după ce au dormit în.
În laborator, care între timp a fost finalizat, Lina nu vede nimic interesant, doar o ușoară hiponatremie de 132 mmol/l și o ușoară hipokaliemie de 3,4 mmol/l. CRP este crescut minim cu 1 mg/dl, altfel laboratorul este normal. „Poate această ușoară creștere a electroliților să fie cauza vărsăturilor?” Întreabă cursantul, fără să creadă ea însăși. „Cu siguranță nu!” Răspunde Dr. Matejko. " Hiponatremie și hipopotassemie sunt mai mult rezultatul vărsăturilor - ca expresie a pierderii sării de sânge. ”Deși hiponatremia ar putea foarte bine să provoace vărsături, sodiul seric ar fi atunci mult mai scăzut.
Dr. Matejko se uită răutăcioasă la Lina: „Gândește-te: femeie tânără, are deja un copil, se simte în repetate rânduri rău, vărsături, altfel nu există plângeri tangibile. Ce va avea? ”Cade ca solzi din ochii internului. Imediat se duce la pacient pentru a-i vorbi despre Probabilitatea diagnosticului de sarcină sa discute. Puțin mai târziu, Dr. Matejko a adăugat și a anunțat rezultatul unui test de laborator: „Asta β-HCG, Cel pe care l-am raportat mai devreme este de aproape 16.000 UI/l și, prin urmare, este cu mult peste intervalul normal. ”Cei doi medici o trimit pe domnișoară la clinica pentru femei.
Cauze și diagnostic de vărsături
| motiv | Constatări revoluționare | Salvarea diagnosticului |
| abdominal-gastrointestinal | ||
| gastroenterită | Istoric medical și clinică | Detectarea agentului patogen în scaun (Fig. 4) |
| sângerări gastro-intestinale superioare | Scaun tarat, sânge sau. Ruptura hematomului | Esofago-gastro-duodenoscopie |
| Cancer gastric | Istoric medical și clinică | Gastroscopie, biopsii (Fig. 6) |
| Ileus/subileus | Istoric și caracteristici clinice: constipație, abd difuz. Durere, vărsături | Sonografia colonului, Rö-Abdomen în picioare sau LSL, CT-Abdomen |
| abdomen acut/peritonită (de exemplu datorită apendicitei, Fig. 5) | Istoricul medical și examenul clinic, semne de inflamație în laborator | Aer liber în Rö-Abdomen în picioare sau LSL, CT-Abdomen și sonografie pentru a căuta cauza |
| Colecistita | Clinică: durere în dreapta Abdomenul superior, semne de inflamație în laborator, creșterea parametrilor colestazei | Sonografie abdominală, abdomen CT |
| Pancreatită | examen clinic: durere în epigastru, care radiază spre spate în formă de centură | Lipaza, semnele inflamației și celulele albe din sânge au crescut; Sonografie abdominală, CT abdomen |
| Pancreas aprox | Istoric și tablou clinic: scădere în greutate, icter nedureros | Laborator: semne de colestază, lipază crescută; Sonografie abdominală, abdomen CT, puncție a tumorii |
| Diverticul/stenoză esofagiană | Disfagie, insuficiență a reziduurilor alimentare (în special la sărbători) | Esofagoscopie sau înghițire esofagiană |
| Achalasia | Disfagie | Esofagoscopie sau înghițire, manometrie |
| metabolice-endocrine | ||
| Sarcina | Lipsește menstruația | Laborator: β-HCG; Sonografie (Fig. 3) |
| Uremie | Anuria, oliguria, culoarea pielii de culoare galben-cenușie, vigilență redusă | Laborator: parametri de retenție renală, uree crescută |
| Cetoacidoza | Istoric medical, zahăr din sânge, alcool în sânge | acidoză metabolică; Urină: cetonă |
| Coma hepaticum | Anamneză și caracteristici clinice: icter, encefalopatie hepatică | Laborator: nivel de amoniac în sânge; Sonografie abdominală |
| Hiponatremie | Disconfortul crește încet, luând diuretice | Laborator: nivel seric de sodiu |
| Intoxicarea cu droguri | Anamneză: temporală Conexiunea cu ingestia | Laborator: nivel de medicament |
Anamneză și caracteristici clinice: dureri abdominale și toracice superioare, simptome vegetative, risc de boală coronariană
| neurologice | ||
| creșterea presiunii intracraniene | lipsa de greață, traume cerebrale | CT cranian, fundus |
| migrenă | Cefalee, fotofobie | numai prin anamneză și clinică |
| Ischemie cerebelară/trunchiului cerebral | debut brusc de amețeli, ataxie, disartrie, mers nesigur | CT cranian și RMN, MR angio |
| meningita | Vigilență redusă, meningism; Parametrii de inflamație au crescut | Puncția LCR |
| psihiatric | ||
| bulimie | vărsături auto-induse, istorie psihosocială | evaluarea psihiatrică |
| funcţional Vomit | anamneză lungă, fără cauză somatică, anomalii psihologice | evaluarea psihiatrică |
| alte | ||
| boala Meniere | Vertij, tinitus, hipacuzie | Examinarea ORL |
| Neuronita vestibulară | Antecedente de infecție, nistagmus pe partea focală | Examinarea ORL |
| Boala de radiații | Reclamațiile cresc încet | anamnese |
| Atac de glaucom | cefalee frontală, bulb dur | evaluarea oftalmologică |
Fig. 3: Cercetătorii suspectează că creșterea rapidă a β-HCG până la a 12-a săptămână de sarcină este responsabilă pentru vărsături la începutul sarcinii. Foto: Ryuch
Fig. 4: Împreună cu rotavirusurile, norovirusurile extrem de contagioase sunt cei mai frecvenți agenți patogeni ai gastroenteritei virale. Foto: Humphrey
Fig. 6: Majoritatea carcinomului gastric duce la vărsături doar într-un stadiu avansat. În Germania, incidența scade de ani de zile. Foto: Ed Uthman