Vasculită sistemică - critică farmaceutică - Informații online
Vasculită sistemică
Prezentare generală
Vasculita sistemică este în mare parte Boală autoimună, în care modificările inflamatorii în peretele vaselor de sânge pot duce la stenoze, ocluzii trombotice, anevrisme, disecții și rupturi. În funcție de tipul, dimensiunea și locația vaselor afectate, există un spectru larg, de la forme inofensive, autolimitate la forme fulminante, care pun viața în pericol.
introducere
vasculită sistemică primară sunt clasificate în principal pe baza caracteristicilor anatomopatologice și, în al doilea rând, pe baza fenomenelor imunologice, a se vedea tabelul 1. (1) Arteriolele, capilarele, venulele și glomerulii sunt considerate a fi vase mici.
Vasculită secundară sunt observate în boli autoimune (lupus eritematos, artrită reumatoidă, sindrom Goodpasture, boli inflamatorii intestinale, sarcoid), în boli infecțioase (infecție HIV, hepatită virală, sifilis, tuberculoză, aspergiloză, ascarioză) și în neoplasme (limfom), boli mieloprolomative . Dintre antagoniștii receptorilor de leucotriene - de ex. Zafirlukast (Accolate®) - au existat cazuri izolate de sindrom Churg-Strauss, posibil în legătură cu o reducere rapidă a dozei de steroizi. În caz contrar, vasculitidele legate de medicamente sunt aproape întotdeauna limitate la piele.
Următoarele explicații sunt limitate la cele mai importante forme de vasculită sistemică.
Bazele diagnosticului
Trebuie răspuns la următoarele întrebări: Este o primar Vasculită sau vreo altă afecțiune care cauzează sau imită vasculita? Este amenințat un organ vital? Ce formă de vasculită este?
O atenție deosebită trebuie acordată rinichilor, căilor respiratorii, inimii, tractului gastro-intestinal, sistemului nervos, ochilor, pielii și sistemului musculo-scheletic. Dovezi ale anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili împotriva proteinazei 3 (cANCA) sau împotriva mieloperoxidazei (pANCA) oferă adesea informații suplimentare valoroase. Sunt necesare teste serologice suplimentare pentru a exclude vasculita secundară. La adulți se caută de obicei un diagnostic histologic. Cu toate acestea, chiar și biopsiile vizate de la organele modificate patologic se pot dovedi a fi fals negative, deoarece modificările vasculare inflamatorii au loc mai ales focal sau segmentar.
Activitatea bolii poate fi văzută cel mai bine din simptome clinice, modificări morfologice si Defectiune organele afectate sunt evaluate. Diferențierea unei erupții de vasculită de o infecție cauzată de terapia imunosupresivă este deosebit de problematică dacă microbiologic nu poate fi detectat niciun agent patogen.
Arterita cu celule uriașe și arterita Takayasu
Cu o incidență de aproximativ 18/100.000, Arterita cu celule uriașe de departe cea mai frecventă vasculită sistemică. Afectează în principal persoanele în vârstă și este adesea asociat cu polimialgia reumatică. Dacă sunt îndeplinite cel puțin 3 din 5 criterii - boală de peste 50 de ani, cefalee nouă, palpare anormală a arterelor temporale, BSR de cel puțin 50 mm/oră, modificări histologice caracteristice ale arterelor temporale - sunt îndeplinite, diagnostic arterita cu celule uriașe este practic sigură. Cea mai temută, deși rară, complicație a arteritei cu celule uriașe este pierderea acută, ireversibilă a vederii. Creierul, extremitățile, plămânul, arterele intestinale sau coronare sunt afectate în cel mult 10% din cazuri. Riscul de a dezvolta un anevrism de aortă toracică sau abdominală este semnificativ crescut. (2)
Dacă există o suspiciune clinică ridicată, tratament începe cât mai curând posibil. Biopsia arterelor temporale este încă semnificativă chiar și după câteva zile de tratament cu steroizi. (3) Administrarea de Prednisolon (sau prednison) într-o doză inițială de 50 mg/zi timp de 2 până la 4 săptămâni, urmată de o fază de reducere a dozei de diferite lungimi și în cele din urmă cea mai mică doză posibilă de terapie de întreținere. măsurați proteina C-reactivă. După 2 ani de tratament, se poate încerca reducerea completă a corticosteroidului, chiar dacă acest lucru este asociat cu o recidivă în aproximativ 50% din cazuri. (3) Majoritatea experților recomandă terapia cu corticosteroizi pe tot parcursul vieții dacă a avut loc o recidivă.
Cu toate acestea, în general, nu există suficiente date pentru a arăta că unul sau altul imunosupresor ar putea concura cu corticosteroizii. Administrarea de metotrexat poate fi luată în considerare atunci când terapia cu corticosteroizi cronici este contraindicată sau provoacă efecte adverse inacceptabile.
La Arterita Takayasu Majoritatea sunt tineri asiatici și mexicani. Angiografia și imagistica prin rezonanță magnetică pot detecta stenoze și anevrisme în zona aortei și a ramurilor sale craniene, viscerale și periferice. Arterele pulmonare pot fi, de asemenea, afectate. Se observă durere de-a lungul vaselor inflamate, pulsuri anormale radiale sau carotide și alte simptome. Tratamentul este în esență același ca și pentru arterita cu celule uriașe. Adesea, însă, corticosteroidul singur nu este suficient, astfel încât trebuie adăugat un al doilea imunosupresor - de preferință ciclofosfamidă (Endoxan®) -
Boala Kawasaki
Boala Kawasaki este o boală febrilă acută care se observă aproape numai în copilărie, cel mai frecvent în Japonia și Coreea. diagnostic poate fi stabilit clinic dacă starea febrilă persistă cel puțin 5 zile și sunt îndeplinite și 4 din următoarele 5 criterii: conjunctivită bilaterală non-purulentă; Cheilită, faringită sau glossită; umflături palmoplantare inflamatorii cu scalare ulterioară; exantem polimorf, accentuat de trunchi; limfadenopatie cervicală. Fără tratament, arterele coronare sunt, de asemenea, afectate la aproximativ 25% dintre pacienți, de obicei sub formă de anevrisme detectabile ecocardiografic, care prezintă un potențial ridicat de complicații (ruptură, disecție, tromboembolism). Alte manifestări sistemice sunt foarte rare. (5)
Cu un optim terapie, care ar trebui să înceapă cât mai curând posibil, mortalitatea poate fi redusă de la 2% la mai puțin de 0,5%. Imunoglobulina G (de exemplu Endobulin® S/D) poate fi perfuzat intravenos sub formă de doză unică de 2 g per kg greutate corporală datorită perioadei sale de înjumătățire lungă (alternativă: 0,4 g per kg în 5 zile consecutive). Atunci când este utilizat rapid, frecvența infestării coronariene poate fi redusă foarte mult. În plus, o doză zilnică de 80 până la 100 mg trebuie administrată la început, timp de câteva zile după apariția febrei Acid acetilsalicilic pe kg de greutate corporală (împărțit în patru doze individuale). Această doză este apoi redusă la 3 până la 5 mg/kg pe zi (profilaxia tromboembolismului). Dacă ecocardiografia nu prezintă formare de anevrism, acidul acetilsalicilic poate fi întrerupt după 2 luni, altfel poate fi administrat pe viață. (5) Recurențele sunt rare.
Poliarterită nodoză și vasculită asociată cu ANCA
Pentru fiecare 1 milion de persoane, doar aproximativ 7 dezvoltă poliarterită nodoză (PAN) și 10 până la 20 din vasculita asociată cu ANCA anual, cu preferință pentru persoanele mijlocii până la persoanele în vârstă. Deși vasculita asociată cu ANCA - granulomatoza Wegener (WG), sindromul Churg-Strauss (CSS), poliangiita microscopică (MPA) - și PAN se caracterizează prin trăsături tipice, dar și prin lipsa anumitor elemente, Dificultate în diagnostic diferențial din cauza manifestărilor clinice suprapuse. (6,7)
Un diagnostic corect poate fi adesea pus numai în cursul bolii pe baza simptomelor nou apărute.
Poliarterită nodoză
Poliarterita nodoză se caracterizează printr-o inflamație necrozantă a arterelor mici până la mijlocii care pot afecta aproape orice organ. Există simptome generale nespecifice (febră, scădere în greutate, BSR crescut, anemie) în combinație cu mononeurită multiplexă sau alte manifestări (de exemplu, purpură palpabilă, necroză cutanată, nefropatie vasculară, ischemie intestinală), fără titruri ANCA crescute. Implicarea plămânilor, a glomerulilor și a vaselor capilare, așa cum este tipic pentru vasculitidele asociate ANCA, practic exclude PAN. (3) Importanța angiografiei viscerale, o examinare care nu este complet lipsită de risc, este controversată, deoarece nu este neobișnuită se găsesc doar modificări vasculare nespecifice. (3) Cu toate acestea, dacă se detectează anevrisme în mai multe artere, acest lucru vorbește pentru PAN și împotriva vasculitei asociate ANCA. PAN este cauzată în aproximativ 10% din cazuri de o infecție virală - în principal hepatita B, ocazional hepatita C sau o infecție cu HIV. Este un formă cutanată PAN, care nu are adesea alte manifestări sistemice și care este de obicei benignă.
Vasculită asociată cu ANCA
Vasculita generalizată asociată cu ANCA este frecventă în majoritatea cazurilor titruri ANCA crescute verificabil. Dacă există o suspiciune clinică ridicată de vasculită, specificitatea unui titru ANCA crescut este de 95%. (8) Pe de altă parte, nu există o corelație strânsă între nivelul titrului ANCA și activitatea vasculitei. Glomerulonefrita rapid progresivă și hemoragia pulmonară sunt caracteristice AMP, simptome alergice (rinită, astm bronșic, eozinofile, infiltrate pulmonare volatile), urmate de mononeurită multiplexă, hemoragie pulmonară, ischemie intestinală, glomerulonefrită ușoară până la moderată, manifestări cardiace cardiace (manifestări coronariene cardiace) ) și pentru sinuzita WG, rinită (sângeroasă), ulcerație a mucoasei nazale, inflamație stenozantă în spațiul subglotic, glomerulonefrită rapid progresivă și hemoragie pulmonară.
Vasculita asociată cu ANCA și PAN sunt tratate în conformitate cu aceleași linii directoare, care se bazează în principal pe serii de cazuri și analize retrospective. În cazul apariției simptomelor care pun viața în pericol, terapia trebuie inițiată cât mai repede posibil - de preferință într-un centru - chiar dacă nu a fost încă pus un diagnostic specific. Efectele corticosteroizilor se instalează în câteva ore, celelalte imunosupresoare în decurs de câteva săptămâni. Pe de altă parte, s-a demonstrat că, spre deosebire de ciclofosfamidă (și probabil și de alte imunosupresoare), corticosteroizii nu îmbunătățesc semnificativ prognosticul vasculitei. Cu terapia imunosupresivă intensivă, mortalitatea la 5 ani este redusă de la 80% la aproximativ 20%.
Combinația unuia Corticosteroizi (Doza zilnică inițială de prednisolon 1-2 mg/kg, maxim 80 mg per os) cu Ciclofosfamidă (Doza zilnică de 2 mg/kg, maxim 200 mg per os) este terapia standard. Doza de steroizi trebuie redusă treptat cât mai repede posibil sub supraveghere clinică atentă. Cu această terapie, o remisie mai mult sau mai puțin completă apare în decurs de 6 luni în aproximativ 90% din cazuri, pe de altă parte, se observă efecte secundare care pun viața în pericol până la 25% dintre cei tratați.
Din acest motiv, se desfășoară în prezent mai multe studii prospective cu scopul de a dezvolta cel mai favorabil raport risc-beneficiu posibil pentru diferite scheme de terapie. (9)
Potrivit unui studiu publicat până acum doar în fragmente, care a inclus 155 de persoane cu un apartament comun sau AMP, rata de recurență este sub Azatioprina (Imurek®, zilnic 2 mg/kg, maxim 200 mg) nu mai mult decât cu ciclofosfamidă. (10) Prin urmare, se recomandă înlocuirea ciclofosfamidei cu azatioprina mai puțin toxică de îndată ce s-a instalat remisia. (3) În general, Tratamentul unei apariții a vasculitei trebuie să fie limitat la maximum 12 luni, nu în ultimul rând din cauza potențialului cancerigen considerabil al ciclofosfamidei. Dacă efectul terapiei standard este insuficient, se aplică PAN Plasmafereza, la WG și AMP administrarea intravenoasă de Imunoglobulina G (0,4 g/kg timp de 5 zile consecutive) ca cea mai bună terapie suplimentară. (6) În cazul vasculitidelor asociate cu ANCA, este de așteptat o recurență în 25 până la 50%, în PAN numai în mai puțin de 10% din cazuri. Tratamentul pentru recidive este în general același ca și pentru primul atac de vasculită.
Cel intravenos Terapia cu impulsuri cu ciclofosfamidă (de exemplu, o dată pe lună 0,5 până la 1,0 g/m2 timp de 12 luni) are avantajul față de terapia standard orală a unei doze cumulative care este cu aproximativ 50% mai mică, cu o toxicitate corespunzător mai mică, dar conform datelor rare disponibile până acum Rată mai mare de recurență. (11) În cazul amenințării vasculitei renale sau pulmonare, experții individuali recomandă inițial câteva zile Terapia cu puls corticosteroid (zilnic 15 mg/kg metilprednisolon [Solu-Medrol®] sub formă de perfuzie intravenoasă), deși beneficiile sale nu au fost încă dovedite.
Beneficiile pe termen lung ale Metotrexat nu este încă clar stabilit. Examinările individuale mici, necontrolate, indică faptul că metotrexatul într-o doză unică săptămânală de 15 până la 25 mg per os poate fi la fel de eficient ca ciclofosfamida, cel puțin în gospodărie, cu condiția să nu existe manifestări pulmonare sau renale severe și să se păstreze funcția renală. (12)
În CSS și PAN, terapia cu corticosteroizi în monoterapie pare să fie suficientă, de regulă, dacă rinichii, inima, intestinele și sistemul nervos nu sunt afectate. Co-trimoxazol (de ex. Bactrim® forte, 2 comprimate/zi).
PAN asociat hepatitei B ocupă o poziție specială, întrucât terapiile intensive imunosupresoare promovează cronicitatea hepatitei. Pe baza rezultatelor unei investigații necontrolate cuprinzând 41 de persoane, se recomandă să începeți cu un șoc corticosteroid și apoi să combinați un virostat cu plasmafereza.
Purpura Henoch Schönlein
Purpura Henoch-Schönlein este o vasculită acută care tinde să reapară. Este - nu de puține ori în urma unei infecții a tractului respirator - anual, la 1 din 10.000 Copii, dar observat și la adulți. Cele mai frecvente manifestări sunt purpura palpabilă și artrita extremităților inferioare, durerea abdominală, microhematuria și proteinuria. Sângerările gastrointestinale și nefrita simptomatică sunt mai puțin frecvente. În majoritatea cazurilor, vasculita se rezolvă spontan în câteva săptămâni, dar ocazional apare glomerulonefrita cronică. Diagnosticul se poate face de obicei clinic; Biopsiile nu sunt niciodată necesare. La adulți, boala tinde să fie mai cronică; uneori asociat cu infecția cu HIV.
De obicei unul este terapie simptomatică suficient. Corticosteroizii cu greu au un efect semnificativ asupra cursului. Terapia imunosupresoare trebuie luată în considerare numai pentru formele mai severe de nefrită. În aceste cazuri se recomandă efectuarea mai întâi a terapiei cu impuls intravenos cu metilprednisolonă (30 mg/kg greutate corporală/zi timp de 3 zile consecutive) și apoi administrarea prednisolonului pe cale orală în combinație cu azatioprină sau ciclofosfamidă. (Lit)
Complicațiile terapiei imunosupresoare
Riscurile tratamentului pe termen lung cu Glucocorticosteroizi - Sunt cunoscute osteoporoza, atrofia musculară, întârzierea vindecării rănilor, creșterea tensiunii arteriale, edem, hiperglicemie, tulburări mentale, suprimarea cortexului suprarenal. Dozele de prednisolon mai mici de 7,5 mg/zi sunt de obicei bine tolerate.
Ca și alte cauze medicamente citotoxice Ciclofosfamidă adesea reacții gastro-intestinale (greață, vărsături), căderea părului, infertilitate și depresie a măduvei osoase. Infecțiile grave, adesea fatale, oportuniste apar la până la 25% dintre cei tratați. Cele mai temute sunt septicemia fulminantă.
Ciclofosfamida este adesea o hemoragică sterilă Cistita observat. Cancerul vezicii urinare se va dezvolta la până la 15% dintre persoanele tratate cu ciclofosfamidă în decurs de 15 ani. Frecvența acestei complicații tardive poate fi redusă dacă nu se depășește o doză cumulativă de 80 g. Toxicitatea urinară a ciclofosfamidei poate fi redusă și prin administrarea simultană de Mesna (Uromitexan®).
Terapia pe termen lung cu ciclofosfamidă favorizează, de asemenea, dezvoltarea limfoamelor maligne și a carcinoamelor pielii. (15) Disfuncția hepatică, fibroza pulmonară, efectele cardiotoxice și hiperpigmentarea sunt rare. Valoarea numărului de sânge, a funcției renale, a urinei și a ficatului necesită o monitorizare regulată. Hematuria non-glomerulară trebuie clarificată cistoscopic. Majoritatea experților americani recomandă profilaxia de rutină a pneumoniei Pneumocystis carinii cu cotrimoxazol (3 comprimate Forte pe săptămână) atunci când ciclofosfamida este administrată cu un corticosteroid. (3)
Datorită efectelor lor imunosupresoare și depresive ale măduvei osoase mai slabe Azatioprina și Metotrexat Reacțiile acute care pun viața în pericol sunt mai puțin frecvente decât ciclofosfamida. (16) Cele mai frecvente sunt depresia măduvei osoase ușoare până la moderate și tulburările gastro-intestinale (greață, vărsături, diaree). Lezarea mucoasei bucale și gastro-intestinale (mucozita) este adesea observată cu metotrexat. Administrarea cronică de metotrexat prezintă un risc ridicat de toxicitate hepatică și pulmonară. Deoarece fibroza hepatică legată de metotrexat se manifestă rar cu valori hepatice anormale, se recomandă efectuarea unei biopsii hepatice după o doză cumulativă de 1,5 g și apoi pentru fiecare gram suplimentar. (16) În insuficiența renală avansată, metotrexatul este contraindicat datorită efectelor sale nefrotoxice.