Vechi și noi biomarkeri inflamatori ce folosesc pentru revizuirea generală internistă
rezumat
Introducere
Reacțiile inflamatorii sunt însoțite de numeroase modificări sistemice, cunoscute sub numele de „răspunsuri de fază acută”, deși însoțesc atât inflamațiile acute, cât și cele cronice.
Proteinele care cresc (pozitive) sau scad (negative) în plasmă cu 25% sau mai mult în timpul unei faze inflamatorii se numesc proteine de fază acută (APP) (Tabelul 1). 1
Anumite citokine, în special interleukina (IL) -6, IL-1, TNFα și interferon-γ, sunt capabile să inducă modificări în producția de APP în ficat. 3 Aceleași citokine sunt, de asemenea, responsabile pentru multiplele modificări neuroendocrine, hematologice și metabolice observabile în timpul inflamației, cum ar fi febră, anorexie, somnolență, creșterea producției de cortizol și ADH, leucocitoză, trombocitoză, risipa musculară, osteoporoză, scăderea nivelului plasmatic de fier și zinc etc. APP-urile joacă, de asemenea, un rol în inițierea, menținerea sau modularea răspunsului imun. 2 Clinic, doza lor este utilizată pentru a diagnostica sau monitoriza evoluția proceselor inflamatorii. În ciuda unei corelații bune între nivelul biomarkerilor inflamatori și severitatea bolii de bază, lipsa de specificitate îngreunează adesea utilizarea și interpretarea lor.
Acest articol își propune să revizuiască indicațiile și performanța celor trei teste principale utilizate în clinică: viteza de sedimentare (VS), proteina C reactivă (CRP) și procalcitonina (PCT).
Biomarkeri inflamatori
Rata de sedimentare
Introdus în 1920, Rata de sedimentare (SV) este simplă și rapidă de realizat, ieftină și este susținută de o vastă literatură acumulată de-a lungul deceniilor, făcând ca orice medic să fie familiarizat cu doza sa. 2 Din păcate, principalul său dezavantaj este specificitatea sa scăzută. Într-adevăr, VSH este doar o reflectare indirectă a concentrațiilor de PPA, în special fibrinogen, și este influențată de mulți factori și condiții (Tabelul 2). 2 Valorile sale, din motive care nu sunt pe deplin înțelese, cresc treptat odată cu vârsta de 4 ani și sunt puțin mai mari la femei decât la bărbați. Astfel, valori de prag precise nu există. Unii autori propun o formulă simplă pentru a estima aproximativ valoarea maximă a VSH în funcție de vârstă și sex: (vârsta în ani)/2 pentru bărbați și (vârsta + 10)/2 pentru femei. 5 Alții stabilesc limita superioară a normei înainte de 50 de ani la 15 mm/h pentru bărbați și 20 mm/h pentru femei și după vârsta de 50 de ani la 20 mm/h pentru bărbați și 30 mm/h pentru femei. 6
În comparație cu CRP, VSH atinge vârfurile mai târziu în plasmă și durează câteva zile să dispară, deși stările clinice sau inflamația pacientului s-au îmbunătățit.
Proteina C-reactiva
CRP, descoperit în plasma pacienților cu pneumonie pneumococică în anii 1930, își datorează numele capacității sale de a reacționa cu polizaharida C a pneumococilor. 2 Sub influența citokinelor pro-inflamatorii, producția sa crește la patru până la șase ore după stimulare, atingând un vârf după 36-50 de ore. Deși mai rapidă decât VS, cinetica sa este mai lentă decât cea a procalcitoninei. 7 Comparativ cu alte proteine din faza acută, are un timp de înjumătățire relativ scurt (19 ore). Chiar dacă CRP are o sensibilitate destul de bună pentru a detecta procesele inflamatorii, rămâne foarte nespecifică. Deși concentrațiile de 10-40 mg/l se găsesc, în general, în inflamații moderate sau infecții virale și în timpul inflamației severe sau infecții bacteriene, ele cresc de obicei între 50 și 200 mg/l 8, nu este posibil să se propună adevărate limite între valori normale și valorile patologice. 9 Mai mult, creșteri mici, între 3 și 10 mg/l, se găsesc și în obezitate, fumat, diabet, hipertensiune arterială, sedentarism, terapie hormonală, tulburări de somn, oboseală cronică și depresie. 10
Procalcitonină
PCT, un precursor al calcitoninei, este produs fiziologic în celulele C ale tiroidei. Acest biomarker pare să aibă o specificitate mai bună pentru infecțiile de origine bacteriană. Acest lucru se datorează probabil faptului că, deși producția sa crește sub influența IL-6, IL-1 și TNFα, este blocată de interferon-γ, o citokină produsă ca răspuns la infecții virale. 11 Secreția sa începe în patru ore și vârful plasmatic apare după opt ore, cu un timp de înjumătățire de 20-24 ore. 12 Ca și în cazul altor biomarkeri, specificitatea MDT nu este perfectă. În timp ce ratele foarte mari se corelează bine cu sepsisul sever, șocul septic și chiar mortalitatea, o ușoară creștere a MDT este posibilă și în condiții neinfecțioase, cum ar fi boala autoimună, traumatisme severe, intervenții chirurgicale, accident vascular cerebral, șoc cardiogen sau exerciții fizice. 12,13 În ciuda unui interval de valori mai restrâns decât pentru ESR și CRP, pragul inferior capabil să diferențieze inflamația de infecție nu este clar stabilit și variază între 0,25 și 1 ng/ml în funcție de studii. 12 Precizia diagnosticului MDT nu este afectată în insuficiența renală. 14
Utilitatea clinică a biomarkerilor inflamatori
Rata de sedimentare
În trecut, SV a fost adesea folosit ca panaceu la screeningul pacienților asimptomatici sau cu simptome vagi și nespecifice, pentru posibile boli oculte, inflamatorii sau tumorale. Această practică s-a dovedit a fi ineficientă în mai multe studii. În timp ce, pe de o parte, probabilitatea de a găsi VSH foarte mare la pacienții asimptomatici este foarte mică, VSH crescută la un pacient asimptomatic sau cu simptome vagi este rareori un semn al unei boli subiacente grave. 6