Vezica iritabilă - un complex de simptome - medicul generalist

Acest articol este destinat să ofere o prezentare generală a diferitelor opțiuni de tratament pentru complexul de simptome „vezică iritabilă”, denumirea medicală corectă pentru care este vezica hiperactivă (OAB).

DEFINIȚIA TERMENILOR Conform definiției Societății Internaționale de Continență (ICS), OAB este un comportament de micțiune cu mai mult de zece evacuări pe zi, fiecare dintre acestea fiind însoțit de un imperativ de a urina.

Termenul „vezică iritabilă” a fost mult timp un termen deficitar din punct de vedere medical, care a fost folosit în mod diferit în diferitele discipline, de exemplu din punct de vedere ginecologic ca „cistopatie endocrină” cu tulburare neurohormonală a sistemului nervos autonom, posibil cu o lipsă demonstrabilă de estrogen. Și în psihosomatică, vezica iritabilă este un simptom substitutiv pentru fricile fobice, inhibarea agresivității și tulburarea devotamentului.

Simptomele nu se bazează pe o cauză tangibilă, astfel încât trebuie să vorbim despre un tablou clinic idiopatic. Cauzele posibile ale simptomelor secundare ar fi infecțiile cronice, calculii vezicii urinare, hiperplazia benignă de prostată sau carcinomul urotelial. Astfel de boli trebuie întotdeauna excluse printr-un diagnostic atent sau tratate cauzal.

Prevalența vezicii urinare iritabile și factorii de risc

Aproximativ fiecare al șaselea adult din Germania este afectat de o vezică hiperactivă. Femeile sunt afectate de două ori mai des și cu aproximativ 20 de ani mai devreme decât bărbații. Frecvența crește odată cu vârsta. Factorii de risc independenți confirmați pentru dezvoltarea unei vezici iritabile sunt vârsta și obezitatea. Tulburările care apar adesea odată cu aceasta sunt constipația, depresia și disfuncția erectilă. Studiile au documentat bine legăturile dintre menopauză, deficitul hormonal și problemele vezicii iritabile.

Fiziologia și fiziopatologia transmiterii stimulului în vezică

Sistemul nervos aferent visceral al vezicii urinare pentru transmiterea umplerii, urinării sau durerii vezicii este foarte complex. Terminațiile nervoase libere au fost identificate în peretele vezicii urinare între celulele uroteliale și, de asemenea, între celulele musculare netede. În umplerea normală a vezicii urinare, transmiterea stimulilor are loc în principal prin intermediul fibrelor A-delta aferente și doar ușor prin intermediul fibrelor C ne-mielinizate. Diverse situații fiziopatologice conduc la activarea fibrelor C care conduc durerea. Dacă acest stimul persistă pe o perioadă mai lungă de timp, adică dacă stimulul devine cronic, se dezvoltă încet o excitabilitate crescută a sistemului nervos central, o „expansiune a câmpului receptiv” (numită și „lichidare”). În plus, neuropeptidele eliberate (de exemplu, substanța P, tahichinine) influențează permeabilitatea vasculară, contractilitatea mușchilor netezi, eliberarea transmițătorului și, de asemenea, sistemul imunitar. Cu toate acestea, patomecanismul exact al OAB idiopatic nu este cunoscut.

Diagnostic

Aparține programului de bază

un istoric medical detaliat
examenul fizic și
o analiză a urinei.

Cel mai important punct aici este discuția aprofundată despre anamneză pentru a surprinde cu precizie simptomele. Este adesea util ca toate vizitele la toaletă să fie documentate într-un jurnal de micțiune timp de cel puțin 48 de ore, specificând volumul de urină și orice pierdere de urină anterioară. Chestionarele de simptome pot ajuta la clasificarea simptomelor. Examinările ulterioare sunt urmate de o examinare cu ultrasunete a tractului urinar și, la bărbați, de o examinare a prostatei. O cistoscopie exclude modificările inflamatorii cronice, calculii vezicii urinare și carcinomul urotelial. O evaluare urodinamică poate fi utilizată pentru a determina capacitatea vezicii urinare și condițiile de presiune ale detrusorului în fazele de umplere și golire.

Terapia vezicală hiperactivă

Dacă sunt excluse cauze precum boli neurologice, diabet zaharat, calculii vezicii urinare, mărirea prostatei sau tumora urotelială, există multe opțiuni de tratament pentru o vezică hiperactivă. La femeile aflate în postmenopauză cu atrofie urogenitală, substituția locală a estrogenului vaginal poate avea un efect pozitiv asupra simptomelor subiective ale impulsului. Pacienții trebuie informați despre funcționarea normală a tractului urinar inferior și potențialele beneficii și riscuri ale terapiilor disponibile - precum și despre faptul că se pot face mai multe încercări pentru a obține un control acceptabil al simptomelor. După excluderea unei cauze care necesită tratament, unii pacienți nu vor terapie.

Dacă se solicită o terapie, în funcție de nivelul de suferință, se pot oferi dezvoltarea simptomelor, terapia anterioară și preferințele pacientului, antrenamentul comportamentului, tratamentul psihosomatic, diferite terapii medicamentoase, tratamentul cu electrostimulare sau neuromodularea sacrală. Sunt necesare mai multe contacte cu pacienții pentru a evalua eficacitatea etapelor terapiei și pentru a putea combina sistematic și strategic diferite abordări terapeutice.

În orientările Societății Americane de Urologie (AUA), se face deci o distincție între prima, a doua și a treia linie de terapie:

Terapia de prima linie

Aceasta include măsuri comportamentale, cum ar fi așa-numitul antrenament al vezicii urinare (întârzierea utilizării toaletei), strategii pentru controlul vezicii urinare, antrenamentul podelei pelvine și reglarea cantității de băut, posibil în combinație cu o încercare inițială de terapie medicamentoasă.

Studiile au arătat că simptomele unei vezici hiperactive pot fi îmbunătățite semnificativ prin pregătirea comportamentală sub îndrumare profesională. În cazuri individuale, tulburările de somatizare pot fi, de asemenea, cauza unei vezici hiperactive. În acest caz, este necesar sprijin psihosomatic.

Cu antrenamentul de biofeedback folosind electrozi în perineu și zona vaginală, pacienții pot antrena mușchii pelvisului și pot obține un control mai bun asupra mușchilor planșei pelvine. Stimularea electrică intravaginală, care este, de asemenea, dezvoltată în primul rând pentru slăbiciunea podelei pelvine, este stimulată intravaginal cu o frecvență de 10 Hz și o lățime a impulsului de 2 ms cu o intensitate de curent care este sesizată. Efectul este probabil atins prin neuromodulare. Această terapie s-a dovedit a fi și mai eficientă în combinație cu exerciții fizioterapeutice de podea pelviană. În general, aceste opțiuni de tratament au puține efecte secundare, dar trebuie efectuate în mod consecvent pe parcursul mai multor luni.

Terapia a doua linie

Medicamentele, și anume substanțele antimuscarinice și agoniștii ß3-adrenoceptorului, sunt folosite aici.

Principiul activ al medicamentelor antimuscarinergice este reducerea efectului acetilcolinei prin blocarea receptorilor din zona mușchilor netezi. Efectul anticolinergic sistemic provoacă efecte secundare, cum ar fi acumularea de căldură datorită secreției reduse a transpirației, înroșirea pielii, tulburări de acomodare până la declanșarea glaucomului, uscarea gurii, inhibarea peristaltismului intestinal și tahicardie. Acest lucru are ca rezultat contraindicații corespunzătoare pentru glaucomul cu unghi îngust netratabil terapeutic, stenoze în tractul gastro-intestinal, aritmii tahicardice și scleroză cerebrală severă. Datorită ratei mai scăzute de uscare a gurii, trebuie preferată medicația cu eliberare lentă. De asemenea, poate fi oferită o aplicație transdermică. Dacă efectul este bun, dar apar reacții adverse, trebuie încercată mai întâi gestionarea efectelor secundare. În cazul controlului inadecvat al simptomelor sau al efectelor secundare inacceptabile, poate fi luată în considerare o modificare a dozei sau o modificare a preparatului.

Terapia de linia a treia

Pentru pacienții selectați care nu au răspuns satisfăcător la terapia de prima și a doua linie, o injecție de toxină botulinică A (100 UI) poate fi oferită ca terapie de linia a treia.

Toxina neurotoxină botulinică inhibă transmiterea semnalului în mușchii vezicii urinare. Cererea este endoscopică în ambulatoriu sau internat sub anestezie locală sau scurtă. Pentru tratamentul ambulatoriu în practica de specialitate urologică, cifrele de performanță au fost adăugate la catalogul EBM la începutul anului 2018. Trec câteva zile înainte de a avea efect deplin, efectul durează în medie zece luni. Condiția prealabilă este capacitatea și dorința pacientului de a goli vezica urinară prin auto-cateterizare în cazul retenției postoperatorii de urină reziduală. Avantajele terapiei sunt semnificativ mai puține efecte secundare sistemice și un efect mai bun asupra incontinenței urgente (așa-numita OAB-wet). Dezavantajele sunt un număr mai mare de infecții ale tractului urinar și riscul de retenție urinară.

O altă opțiune în terapia de linia a treia este stimularea periferică intermitentă a nervului tibial cu impulsuri electrice scurte. Principiul acțiunii se bazează pe faptul că nervul tibial este comutat la același nivel cu centrul sacral de micțiune (S2 până la S4) și s-ar dori să se obțină o atenuare a nervilor parasimpatici hiperactivi. Forma mai invazivă a acestei abordări este neuromodularea sacrală directă, conform lui Schmidt și Tanagho. În primul rând, are loc o stimulare percutanată a nervilor spinali sacri S2 până la S4. Pe de o parte, acest lucru duce la o excitație selectivă a fibrelor de pudendus motor către sfincterul extern și la planșeul pelvin, dar, pe de altă parte, conduce și la o inhibare a activității detrusorului. Neuromodularea este întreruptă pentru micțiune. Dacă stimularea procesului are succes, este indicat un implant permanent.

Opțiuni suplimentare de terapie

Divergența urinară printr-un cateter transuretral sau suprapubian intern nu este recomandată ca strategie de management pentru OAB din cauza profilului nefavorabil risc-beneficiu și trebuie rezervată doar pentru pacienții selectați. În cazuri foarte rare, severe și refractare la terapie, ultima soluție este cistoplastia de augmentare sau o formă de diversiune urinară externă.

"Ce se întâmplă la urolog? Cartea de divulgare pentru ELA ȘI EL"

Răspunsuri la întrebări pe care nimeni nu îndrăznește să le pună

Chiar și cei mai elocvenți contemporani devin monosilabi atunci când ar trebui sau trebuie să vorbească despre „acolo jos”, deoarece există probleme acolo. Cui îi place să vorbească despre disfuncția erectilă sau durerea abdominală? Dr. Christoph Pies a experimentat-o în practica sa urologică de ani de zile. Și nu, el nu este un doctor de sex masculin pur, deoarece problemele vezicii urinare și ale rinichilor conduc, de asemenea, numeroase femei la programul său de birou. Acum oferă informații despre viața de zi cu zi ca urolog și în sala de operații - și arată cât de interesantă și diversă este specialitatea sa. Și cât de sensibil și plin de umor este cu pacienții săi. Preocuparea sa: Nimeni nu trebuie să se teamă de urolog. În schimb, mergeți într-o călătorie distractivă și interesantă de descoperire prin lumea necunoscută a urologiei.

Dr. Christoph Pies
Ce se întâmplă la urolog? Cartea de divulgare pentru ELA ȘI EL
Prima ediție 2017, 240 de pagini
ISBN: 978-3-7766-2804-3
18,00 EUR (PVR)
Herbig, ianuarie 2017