Vindecarea rănilor după chirurgia plastică parodontală - ZWP online - portalul de știri pentru
acțiune
Durata vindecării rănilor după o intervenție chirurgicală plastică parodontală este esențială pentru timpul optim pentru tratamentul ulterior, de ex. restaurarea protetică, este importantă. În schimb, aspectele intervenției se reflectă în vindecare și, astfel, în rezultatul tratamentului.
Vindecarea rănilor poate fi afectată de mulți factori, de ex. Fumatul, diabetul zaharat netratat, terapia cu cortizon, boli sistemice și infecții. Un impediment semnificativ pentru vindecare apare din acumularea plăcii bacteriene. Vindecarea epitelială adecvată poate fi complet absentă (Fig. 1), astfel încât curățarea optimă a suprafețelor dintelui/implantului de către igienistul dentar în faza postoperatorie este unul dintre factorii decisivi pentru rezultat.
Vindecarea unei incizii
Mittelman a urmat vindecarea unei incizii în gingia keratinizată în anii 1950. După 24 de ore, primele conexiuni epiteliale au putut fi detectate histologic, după trei zile incizia epiteliului cu lungimea de 5 mm a fost închisă, în timp ce vindecarea țesutului conjunctiv de mai jos a continuat.
Într-un studiu al rănilor de gingivectomie umană, ocluzia epitelială a durat șapte până la paisprezece zile, în timp ce organizarea țesutului conjunctiv nu a fost completă după patru săptămâni. Aceasta înseamnă că rana epitelială este închisă cu o viteză de aproximativ 1 mm pe zi. Acest lucru duce la momentul ideal pentru a îndepărta sutura, în funcție de mărimea plăgii.
Galerie
Inciziile duc adesea la retracții permanente, în cel mai rău caz cicatricile rămân în urmă (Fig. 2). Kon și colab. a comparat vindecarea inciziilor perpendiculare și înclinate, ambele terminându-se în brazde mai mult sau mai puțin pronunțate după vindecare. Evitarea unor astfel de brazde sau cicatrici postoperatorii este un aspect important al chirurgiei plastice.
În contextul chirurgiei parodontale plastice/peri-implant, se selectează metoda adecvată în funcție de morfologia defectului. Cea mai frecvent realizată și cea mai documentată metodă este deplasarea coronală. Un dezavantaj decisiv este însă incizia necesară. Inciziile, chiar dacă sunt efectuate microchirurgical, prezintă întotdeauna riscul vindecării secundare prin cicatrici (Fig. 1 și 2).
Accesul la defectul țesutului printr-un tunel dispune de incizii verticale la nivelul gingiei; inciziile se execută numai intrasulcal. Mobilizarea se realizează printr-o divizare subperiostală (Fig. 3 și 4). Nefectuând incizii în gingia keratinizată, procesul de vindecare este mult mai plăcut pentru pacient, deoarece aportul de sânge și astfel nutriția sunt optimizate atât pentru un transplant, cât și pentru lamboul glisant (figurile 5-8). Posibila deplasare coronală a frontierei mucogingivale poate fi neglijată deoarece deplasarea este minimă pe de o parte și este de așteptat o reajustare la nivelul inițial datorită determinării genetice pe de altă parte.
Vindecarea unei clapete de deplasare
Vindecarea unei clapete glisante pentru a acoperi recesiunea a fost examinată histologic într-un studiu pe animale. În primele zile se depune un strat de fibrină pe suprafața rădăcinii și până în a treia săptămână apar fibrele de țesut conjunctiv încarnate. În același timp, există o proliferare apicală a epiteliului marginal și fibroblastele desmodontale se înmulțesc pe suprafața rădăcinii. Acestea se pot diferenția ulterior în cimentoblaste și pot forma ciment radicular nou.
Țesutul se maturizează până în a douăsprezecea săptămână și mănunchiurile de fibre de colagen se introduc în stratul de ciment al suprafeței radiculare expuse anterior. La sfârșitul procesului de vindecare, a apărut un atașament epitelial și al țesutului conjunctiv. Așadar, nu se formează niciun buzunar până la nivelul recesiunii originale, ci un atașament epitelial și de țesut conjunctiv care trebuie privit mai degrabă ca o reparație decât ca o regenerare reală. Nu trebuie efectuată nicio sondare în aceste trei-patru luni. Vindecarea țesuturilor moi după deplasare este adesea neplăcută clinic, adică Pacientul trebuie informat în prealabil cu privire la capacitatea sa socială limitată.
Vindecarea unei grefe de mucoasă liberă
Sullivan și Atkins au examinat vindecarea grefelor mucoasei libere clinic și uman histologic. La început, transplantul este hrănit din patul destinatarului prin difuzie. După aproximativ douăsprezece ore, vasele de sânge încep să prolifereze și în următoarele zile ajung la grefă, creând anastomoze. Un aport adecvat de sânge este garantat după aproximativ opt zile.
Conexiunea dintre țesutul conjunctiv local și transplantat începe în a patra/a cincea zi și se ajunge după aproximativ zece zile. Un situs care primește sângerări severe poate duce la o separare a hematomului între grefă și pat, iar aplicarea postoperatorie a presiunii ajută la evitarea acestui lucru. Un hematom afectează difuzia de la țesuturile locale la grefa atașată.
Mai mult, trebuie asigurată imobilizarea transplantului, deoarece vasele imigrante vor fi altfel trase. La rândul său, acest lucru duce la formarea hematomului și la malnutriție. Fenomenul „atașament târâtor” este adesea descris în legătură cu transplanturile de mucoasă liberă. Migrația coronară a gingiei are loc de-a lungul anilor. Proliferarea este probabil stimulată prin parodonțiu.
Punctul de prelevare a palatului se vindecă epitelial, în funcție de mărimea plăgii, după o medie de două până la patru săptămâni prin vindecarea secundară a plăgii. Aplicarea hemostipticelor poate accelera vindecarea. Durează cel puțin nouă săptămâni pentru ca țesutul conjunctiv subiacent să se maturizeze. După trei luni, fosta zonă a rănii este complet restaurată.
Vindecarea unei grefe de țesut conjunctiv
Vascularizația și vindecarea unei grefe de țesut conjunctiv (BGT) a fost investigată într-un model animal. În primele câteva zile, nutriția are loc prin difuzie din țesuturile locale înconjurătoare. În a șaptea zi, vasele migrate histologic pot fi găsite în grefă, adică conexiunea cu sistemul vascular a avut loc. Vasele sunt dilatate și congestionate, ceea ce indică o activitate ridicată.
După paisprezece zile grefa este complet vascularizată și nu mai este posibil să se facă distincția între grefă și țesutul local. În unele cazuri, însă, apar linii de demarcație care indică o adaptare mai puțin decât optimă. Dacă da, hematoamele mici separă țesuturile. În aceste cazuri, vindecarea și pierderea țesutului au fost întârziate clinic. De aceea, aplicarea presiunii după finalizarea operației este crucială. Apariția „atașament târâtor” a fost, de asemenea, observată în clapete duble cu grosime despărțită și BGT. În 95% din cazurile cu acoperire recesională, a existat o creștere suplimentară a coroanei, cu un câștig suplimentar mediu de 0,8 mm.
Vindecarea punctului de extracție de pe palat depinde de tehnica de extracție (o singură incizie, capcană). În timp ce închiderea plăgii epiteliale depinde de lungimea inciziei, vindecarea și regenerarea țesutului conjunctiv durează cel puțin nouă săptămâni, în funcție de cantitatea eliminată. Histologic, până în acest moment s-a găsit remodelarea țesutului, astfel încât țesutul conjunctiv să poată fi îndepărtat din aceeași locație după cel puțin nouă săptămâni.
Principii și relevanță clinică
Müller și colegii se împart într-un fenotip parodontal gros și subțire. Această componentă genetică are un impact asupra vindecării rănilor. Datorită structurii sale dense de colagen, tipul de gingivă groasă se vindecă mai mult ca o cicatrice, în timp ce tipul de gingivă subțire, în cea mai mare parte, se vindecă odată cu formarea recesiunii. Din acest motiv, trebuie evitată o incizie bucală, mai ales în cazul unui fenotip gros, sau plasată în zone care nu sunt vizibile.
Specificitatea țesutului
În timpul fazei de maturare apare specificitatea țesutului. Un epiteliu keratinizat în jurul dinților și al implanturilor este de dorit, deoarece este plăcut din punct de vedere estetic. În acest context, se pune întrebarea de unde provin informațiile despre keratinizare. Într-un experiment pe animale, Karring și colab. Au ajuns la concluzia că informația provine din țesutul conjunctiv. În acest scop, mucoasa a fost suturată sub formă de clapă despărțită și gingia ca clapă despărțită schimbată, adică gingivă keratinizată pe țesutul conjunctiv al mucoasei și invers. După ce vindecarea a fost completă, forma originală a țesutului a fost restaurată peste țesutul conjunctiv respectiv, adică mucoasa peste țesutul conjunctiv mucoasă și gingia keratinizată peste țesutul conjunctiv gingival. Într-o investigație ulterioară, țesutul conjunctiv subepitelial de la gingia keratinizată a fost plasat într-un tunel despicat în zona mucoasei.
După îndepărtarea stratului epitelial, s-a format gingia keratinizată, o insulă de gingivă keratinizată s-a dezvoltat în mijlocul mucoasei. Nobile grefate de țesut conjunctiv subepitelial de pe acoperișul gurii pentru a crea gingia keratinizată în jurul dinților. Acest țesut conjunctiv liber nu a fost acoperit de o cârpă. A expus dintele și a format gingia keratinizată. Pe de altă parte, gingia keratinizată ar putea fi creată și prin deplasarea apicală în jurul dinților și a implanturilor. Prin urmare, informațiile despre cornificare par să provină din parodonțiu, țesutul conjunctiv subiacent și marginile plăgii înconjurătoare.
Microchirurgie
O abordare microchirurgicală și microchirurgicală a fost comparată pentru a acoperi recesiunea. O procedură microchirurgicală include utilizarea ajutoarelor de mărire, micro-suturi și instrumente filigranate corespunzătoare, precum și manipularea ușoară a țesuturilor, ale căror principii provin din chirurgia plastică.
A fost examinat efectul asupra vindecării și relevanța sa clinică. Vascularizația a fost comparată direct după operație și la trei și șapte zile postoperator. Abordarea microchirurgicală a arătat rezultate mai bune relevante statistic și clinic. Vascularizația grupului microchirurgical a atins 53% după trei zile și doar 7,95% în grupul microchirurgical. După șapte zile, grupul micro a ajuns la 84,8%, grupul macro 64%. Acoperirea realizată cu abordarea microchirurgicală a fost de 99,4%, comparativ cu 90,8% cu abordarea microchirurgicală.
Grosimea țesutului
Grosimea țesutului și dimensiunea bazei clapetei influențează nutriția. În cazul clapelor de deplasare și al grefelor de țesut, prima nutriție provine de la bază și pentru grefele de la clapa de mai sus. Cu cât baza și grosimea clapetei sunt mai largi, cu atât funcționează mai bine. Acest lucru face ușoară explicarea relației stabilite între grosimea țesutului și acoperirea realizată în contextul acoperirii recesiunii.
Grosimea grefei este într-un anumit conflict între revascularizare și stabilitatea dimensională. Din punct de vedere al revascularizării, o grefă subțire este mai bună deoarece poate fi accesată mai rapid de sistemul vascular și astfel hrănită independent. Din punct de vedere al stabilității dimensionale, grosimea este cu siguranță mai bună, deoarece țesutul se va pierde din cauza resorbției.
Potrivit lui Edel, resorbția așteptată pentru grefele de țesut conjunctiv este de 29% după șase luni, după care pare să rămână stabilă. O grosime de 1,5 mm pare ideală pentru învelișurile de recesiune; grefele mai groase sunt utilizate pentru acumulările de creastă.
Tehnica cusăturii
Tensiunea excesivă asupra țesutului duce la o strangulare a vaselor. Acest lucru duce la reducerea nutriției atât direct prin deteriorarea vaselor, cât și indirect prin formarea hematoamelor. Clinic, acest lucru apare în pierderea țesuturilor.
Concluzie
• Educația pacientului despre procesele de vindecare și limitată
• Evitați inciziile (verticale) dacă este posibil, mai ales cu fenotip gros
• conceptul microchirurgical
• Grosimea suficientă a bazei și a țesutului clapelor glisante
• Nu așezați grefe pe paturile de primire care sângerează grav
• Aplicarea presiunii direct după operație
• Imobilizarea grefelor
• fără tensiune pe țesătură
• Timpul îndepărtării suturii și reluarea igienei orale în consecință
• Supravegherea de către igienist pentru a preveni depunerile bacteriene în procesul de vindecare a rănilor
• fără sondare după chirurgia plastică parodontală în primele trei până la patru
O listă detaliată a literaturii poate fi găsită aici.