17 pacient cu hematurie, hemoptizie și dispnee - Asociația Medicală Rinul de Nord

ilustrația 1

Figura 1: Radiografia toracică a pacientului .
Sursa: Prof. Schobel

introducere

Apariția clinică simultană a glomerulonefritei acute (hematurie cu eritrocite glomerulare în sediment și insuficiență renală) cu hemoragie pulmonară (hemoptizie, infiltrare pulmonară) este denumită sindrom pulmonar. Dacă nu sunt implicate alte organe, aceasta este caracteristică a ceea ce este cunoscut sub numele de sindromul Goodpasture (cauzat de anticorpii cu membrană anti-bazală în plămâni și rinichi).

În vasculitidele sistemice (în special în granulomatoza Wegener), sindromul pulmonar este asociat cu implicarea altor organe (în special a căilor respiratorii superioare, articulațiilor, ochilor, pielii etc.).

Manifestări clinice ale bolii Wegener

Granulomatoza Wegener este o vasculită sistemică a arterelor medii și mici, precum și a venulelor și arteriolelor (1). Granulomatoza „clasică” Wegener afectează în primul rând căile respiratorii superioare și inferioare și rinichii. O formă limitată a bolii cu simptome clinice izolate (care afectează numai tractul respirator superior sau inferior) apare în aproximativ 25 la sută din toate cazurile. Pacienții cu boală limitată sunt mai des femei și mai tineri la debutul bolii. Cu toate acestea, tocmai acești pacienți au o durată mai lungă a bolii, cu un număr tot mai mare de cursuri cronice recurente.

Manifestarea renală a bolii Wegener se caracterizează prin insuficiență renală acută cu sediment nefritic și proteinurie (2). În
așa-numita poliangiită microscopică este o leziune renală practic identică. Principala diferență între aceste două boli este însă că poliangiita microscopică nu implică inflamație granulomatoasă și, de regulă, sunt afectați doar rinichii.

Aproape toți pacienții cu granulomatoză Wegener au o infecție a căilor respiratorii superioare sau inferioare; majoritatea amândouă. Până la o treime dintre pacienții cu afectare pulmonară sunt asimptomatici. Cu toate acestea, implicarea plămânilor sau a altor sisteme de organe nu este rareori gravă și pune viața în pericol. Se presupune că infestarea pulmonară rezultă din expunerea crescută la anumite substanțe inhalate și/sau o infecție a căilor respiratorii în legătură cu anumiți factori de sensibilitate ai organismului gazdă (endoteliu activ și neutrofile) (3).

În plus față de implicarea rinichilor și plămânilor, următoarele sisteme de organe pot fi afectate în boala Wegener:

căile respiratorii superioare și inferioare incluzând regiunea subglotică sau traheea,
Articulații (artralgie, artrită, mialgie),
Ochi (conjunctivită, epi-/sclerită, ulcer cornean, uveită, retinită),
Piele (vezicule, leziuni palpabile-purpurice, ulcerative și hemoragice),
Sistemul nervos (mononeurită multiplexă, anomalii ale nervilor cranieni, oftalmoplegia externă, pierderea auzului).

Implicarea tractului gastro-intestinal, a inimii (pericardită, miocardită), a tractului urogenital inferior, a glandei parotide, a glandei tiroide, a ficatului este rară.

Pacienții cu boala Wegener au, de asemenea, o incidență crescută a trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare (7 la 100 pacienți-ani) (4).

Cele mai frecvente simptome clinice sunt:

Rinoreea persistentă (secreție purulentă/sângeroasă)
Ulcerații orale și/sau nazale
Artralgii/Mialgii
a tusi
Dispnee
Hemoptizie
Durere de pleurezie

Simptomele nespecifice (simptome B), cum ar fi febra, transpirațiile nocturne, anorexia, pierderea în greutate și senzația generală de boală pot însoți infecția căilor respiratorii, precum și semne și simptome cauzate de infecția altor organe.

Diagnostic

În 1990, Colegiul American de Reumatologie a propus următoarele 4 criterii de diagnostic clinic pentru granulomatoza Wegener:

Inflamații nazale sau orale (ulcere, secreții nazale)
Pathol. Descoperiri toracice cu raze X (noduli, infiltrate, cavități)
Sediment anormal de urină (microhematurie +/- cilindri Ery)
Inflamație granulomatoasă perivasculară (biopsie)

Prezența ≥ 2 dintre aceste criterii are o sensibilitate de diagnostic de 88% și o specificitate de 92%. De aici și prezența unui
Descoperirile patologice ale radiografiei toracice sau dovezile biopsiei de inflamație granulomatoasă nu sunt absolut necesare pentru pacienții cu
M. Wegener trebuie distins de alte boli vasculitice (în special lupus eritematos sistemic) sau boli non-vasculitice similare.

Testele de laborator de rutină sunt, în general, nespecifice la M. Wegener. Aceasta include

dovezi de leucocitoză,
trombocitoză,
o viteză semnificativă de sedimentare a celulelor sanguine accelerată și
anemie normocromă, normocitară (2).

Cel mai important criteriu de diagnostic serologic este detectarea anticorpilor citoplasmatici antineutrofili circulanți (ANCA). În prezent, sunt utilizate pe scară largă 2 tipuri de eseuri ANCA:

IFT (Test de imunofluorescență indirectă): detectarea modelului citoplasmatic (c-ANCA) sau a modelului perinuclear (p-ANCA)
ELISA (Enzime Linked Immunosorbent Assay): două relevante
Antigene țintă (proteinază 3 [PR3] și mieloperoxidază [MPO]); adică anticorpii corespunzători se numesc PR3-ANCA sau MPO-ANCA.

Aproximativ 90 la sută din toți pacienții cu granulomatoză activă, generalizată Wegener sunt ANCA pozitivi. Asta înseamnă că aproximativ 10 la sută dintre acești pacienți sunt ANCA-negativi, precum și până la 40 la sută dintre acei pacienți cu Wegener cu „boală limitată”. Sensibilitatea PR3-ANCA pentru granulomatoza Wegener se corelează foarte bine cu amploarea, severitatea și activitatea bolii în momentul prelevării de sânge. Dintre pacienții Wegener pozitivi la ANCA, 80-90 la sută prezintă modelul PR3, restul arată MPO-ANCA. Pozitivitatea pentru ambele tipare ANCA este foarte rară și indică prezența unei afecțiuni diferite (de exemplu, lupus eritematos sistemic).

În poliangiita microscopică, aproximativ 70% sunt ANCA-pozitive, majoritatea dintre acestea au MPO-ANCA.

Diagnosticul granulomatozei Wegener trebuie confirmat printr-o biopsie tisulară a unui organ afectat (de exemplu nazofaringe, piele, rinichi). Descoperirile tipice în biopsiile tractului respirator superior sunt semne ale inflamației acute și cronice cu caracter predominant granulomatos. Biopsiile cutanate prezintă vasculită leucocitoclastică cu puține sau deloc dovezi de complement și imunoglobuline.
Biopsiile renale au ca rezultat clasic glomerulonefrita segmentară necrotizantă, care prezintă de obicei caracterul „pauci-imun” (adică detectarea imunoglobulinei puțin sau deloc) în imunofluorescență sau microscopie electronică.

terapie

Tratamentul inițial pentru M. Wegener constă în principiu dintr-o combinație de steroizi și ciclofosfamidă. Acest concept de terapie este indicat mai ales în afecțiuni care pun viața în pericol (insuficiență renală, afectare pulmonară cu hipoxemie, afectare SNC și/sau perforație/infarct intestinal).

Ciclofosfamida poate fi administrată fie ca doză zilnică orală, fie sub formă de impulsuri intravenoase lunare. Ambele forme de terapie sunt eficiente în inducerea remisiunii la marea majoritate a pacienților. În orice caz, punctul crucial este unul clinic strâns
Urmărire și verificări periodice de laborator pentru a evita leucopenia (adică 3 sau numărul absolut de neutrofile 3).

Ciclofosfamida se administrează pe cale orală în doză de 1,5 până la 2 mg/kg/până când se obține o remisie stabilă - de obicei în decurs de 3 până la 6 luni -. Terapia cu glucocorticoizi constă de obicei într-o terapie inițială cu puls cu metilprednisolonă (până la 1 g i.v./die) timp de 3 zile și o continuare orală ulterioară cu 1 mg/kg/die prednison (echivalent). Această doză trebuie în general continuată timp de 2 până la 4 săptămâni și apoi - dacă există o îmbunătățire clinică semnificativă - poate fi redusă încet, cu scopul de a o termina complet după cel mult 6 până la 9 luni (2).

Având în vedere efectele secundare potențial toxice și efectele pe termen lung ale ciclofosfamidei, profilaxia împotriva pneumoniei Pneumocystis carinii (trimetoprim-sulfametoxazol), împotriva dezvoltării amenoreei (leuprolidei) și împotriva dezvoltării cancerului vezicii urinare (hidratare și mesna) la femeile aflate la vârsta fertilă voi. Administrarea pe termen lung a steroizilor necesită profilaxia osteoporozei și, la pacienții cu risc crescut de sângerare gastro-intestinală, utilizarea blocanților acizi.

Datorită riscurilor descrise în terapia pe termen lung, de îndată ce a apărut o stare stabilă de remisie, ar trebui să se facă trecerea de la ciclofosfamidă la substanțele mai puțin toxice azatioprină sau metotrexat.

Terapia de întreținere se continuă de obicei timp de 12 până la 18 luni după inducerea unei remisii stabile. Pacienții care suferă recăderi multiple după întreruperea tratamentului de întreținere ar trebui să continue să facă acest lucru pe termen lung, în special cei care rămân pozitivi la ANCA în timpul remisiunii clinice.