19 Aspecte ale ascitei medicinei paliative
Ascita malignă poate fi cauzată de tulburări ale drenajului lichidului peritoneal prin distrugerea vaselor limfatice legate de tumoră, formarea crescută de lichide și, de asemenea, prin mediatori asociați celulelor tumorale cu efect capilar secundar. Ascita se găsește și în bolile primare care nu sunt legate de tumori, cum ar fi ciroză hepatică decompensată, insuficiență cardiacă dreaptă, sindrom nefrotic sau procese inflamatorii cronice în cavitatea abdominală sau peritoneu.
În ascita malignă, tumorile primare sunt carcinoamele ovariene, stomacale, pancreatice și hepatice. Tumorile colorectale, limfoamele maligne, formele abdominale ale mezoteliomului, sarcoamele și tumorile metastatice precum cancerul de sân sunt etiologic semnificative.
Pacienții se plâng de o creștere a circumferinței abdominale și de respirație afectată (dispnee). Simptomele clinice apar de obicei numai cu cantități mai mari de ascită (> 2000 ml). Sonografia permite detectarea sensibilă și cuantificarea ascitei (semiquantitativă).
Paracentezele duc rapid la un efect paliativ, dar și la pierderi de lichide, proteine și electroliți.
Dacă se cunoaște tumora primară, ar trebui să se ia în considerare dacă toate conceptele oncologice bazate pe medicamente eficiente din punct de vedere sistemic au fost epuizate.
Dacă terapia sistemului nu mai este posibilă sau exclusă, chimioterapia intraperitoneală poate reprezenta o măsură paliativă (cu o speranță medie de viață de câteva luni); aceasta este, de asemenea, o opțiune dacă sunt necesare paracenteze frecvente în câteva zile, de ex. în recăderile timpurii (în termen de 6 luni după chimioterapie) ale cancerului ovarian tratat cu derivați de platină. Din punct de vedere paliativ, pentru carcinomul ovarian, mezoteliom și tumori gastro-intestinale, chimioterapia intraperitoneală poate fi utilizată pentru a obține succese de tratament cu o creștere semnificativă a calității vieții, comparativ cu paracenteza singură.
O altă posibilitate pentru terapia simptomatică a ascitei maligne este terapia intraperitoneală cu anticorpul trivalent catumaxomab. Frecvența puncției ar putea fi astfel redusă semnificativ în studii. Acest lucru poate fi luat în considerare dacă speranța de viață este încă suficientă (> 8 săptămâni) și nu există opțiuni de tratament sistemice.
Dacă aceste măsuri terapeutice eșuează și paracenteza este necesară în mod repetat, se poate aplica chirurgical un șunt peritoneovenos. Această procedură este utilizată mai frecvent în SUA decât în Germania.
Ca alternativă pentru cancerele tratate cu chimioterapie, poate fi luată în considerare radiația abdominală percutană totală (20 Gy în decurs de 3 săptămâni). Alternativele sunt terapiile radioizotopice intraperitoneale (reducerea producției de ascită cu până la 50%).
Tratamentele citostatice intracavitare cu cisplatină, 5-fluorouracil, mitoxantronă și alte substanțe și-au găsit utilizarea. Datorită concentrației intraperitoneale ridicate cu niveluri sanguine consecutiv scăzute, efectele secundare sunt semnificativ mai mici comparativ cu aplicația i.v. În același timp, se obțin niveluri citostatice semnificativ mai mari la nivel local, ceea ce explică eficacitatea aceluiași medicament dacă terapia sistemică eșuează. Administrarea intraperitoneală are loc după ameliorarea paracentezei în 500-2000 ml soluție de temperatură corporală după ameliorarea paracentezei. Agentul citostatic aplicat este lăsat de obicei intraperitoneal, cantitatea rămasă este îndepărtată prin cateterul intraperitoneal după 12-24 ore pentru a minimiza efectele sistemice. Administrarea diureticelor este în mare măsură ineficientă din cauza etiologiei ascitei maligne. Cu toate acestea, ele pot avea o importanță de susținere dacă există semne suplimentare de insuficiență cardiacă sau hepatică.