4 - Descrieți principiile îngrijirii pe termen lung
Indiferent de tratamentul bolii cauzale, gestionarea pe termen lung a pacienților cu ciroză are ca obiective principale:
- previn hemoragiile digestive legate de hipertensiunea portală sau recurența lor;
- pentru controlul ascitei și edemelor;
- previn infectarea lichidului de ascită la pacienții cu risc;
- preveni episoadele de encefalopatie;
- efectuați un screening sistematic pentru carcinomul hepatocelular.
4. 1 - Hipertensiune portală: prevenirea hemoragiilor digestive
1. Prevenirea primară
O endoscopie digestivă superioară trebuie întotdeauna efectuată în timpul tratamentului inițial al cirozelor. Principalii predictori ai sângerării din varicele esofagiene rupte sunt dimensiunea varicelor, prezența semnelor roșii (smochin. 19.5) și severitatea insuficienței hepatice.
La pacienții care inițial nu au varice esofagiene, endoscopia trebuie repetată după 3 ani. La pacienții cu varice esofagiene de gradul I (mici), endoscopia trebuie repetată după 1 an. La pacienții cu varice esofagiene de gradul II, III sau IV (endoscopii repetate nu sunt utile).
Monitorizarea simplă poate fi oferită pacienților care nu au varice esofagiene sau care au varice esofagiene de gradul I. Tratamentul preventiv al sângerărilor digestive este justificat la pacienții cu varice esofagiene de gradul II până la IV.
Tratamentul de primă linie se bazează pe administrarea de beta-blocante neselective (propranolol, 80 până la 160 mg/zi sau nadolol, 80 mg/zi). Reducerea riscului de sângerare este legată de o reducere a debitului cardiac, a debitului splanchnic și a presiunii portale. Scopul este de a realiza o reducere cu 25% a ritmului cardiac sau o scădere a ritmului cardiac sub 55 de bătăi/min. Doar 15-20% dintre pacienți nu pot fi tratați din cauza contraindicațiilor (cum ar fi tulburările de conducere) sau a intoleranței.
Tratamentul de linia a doua se bazează pe eradicarea endoscopică a varicelor cu ligaturi elastice. Eradicarea poate fi realizată în 4 până la 6 sesiuni. Eficacitatea este comparabilă cu cea a beta-blocantelor. Cu toate acestea, această procesare este mai complexă și mai restrictivă. Benzile de cauciuc pot fi utilizate la pacienții cu aderență slabă la beta-blocante.
2. Prevenirea reapariției la pacienți care au avut o sângerare anterioară (prevenire secundară)
Prevenirea recurenței variază în funcție de faptul dacă pacienții au primit sau nu tratament cu beta-blocante.
La pacienții care nu au primit profilaxie, pot fi introduși beta-blocante pentru a preveni recurența. Eficacitatea lor în această indicație a fost demonstrată.
La pacienții care au avut o hemoragie în ciuda tratamentului cu beta-blocante, precum și la cei care au o aderență slabă, este de preferat să se utilizeze ligaturi endoscopice, până când varicele sunt complet eradicate. Când varicele au fost eradicate, trebuie efectuate examinări endoscopice de control (la fiecare 6 luni până la 1 an) deoarece varicele tind să se reconstituie. Nu există niciun avantaj în combinarea ligaturilor endoscopice cu beta-blocante.