5.1 Principiile managementului
5.1.1 Triaj și admitere
Diagnosticul holerei
Persoanele care prezintă simptome corespunzătoare definiției unui caz clinic sunt tratate (și numărate) ca cazuri de holeră.
Persoanele ale căror simptome nu corespund definiției (de exemplu, absența diareei, diareea sângeroasă) sunt direcționate către o structură de sănătate regulată.
Evaluarea inițială a stării de hidratare
Examenul clinic inițial este de a căuta deshidratarea și de a evalua severitatea acesteia 1. La sfârșitul acestei examinări rapide, pacienții sunt împărțiți în trei categorii:
- Deshidratare severă, inclusiv șoc
- Deshidratare moderată
- Fără deshidratare
Starea de hidratare determină alegerea protocolului de tratament inițial (oral sau IV, volume de administrat etc.).
5.1.2 Baza prelucrării
1. Cheia este corectarea rapidă sau prevenirea deshidratării folosind soluții adecvate de rehidratare.
2. Tratamentele complementare (antibioterapie, zinc) sunt utile în reducerea duratei și severității diareei, dar nu înlocuiesc rehidratarea care rămâne esențială.
3. Holera provoacă vărsături, pierderea poftei de mâncare și malabsorbție care pot afecta starea nutrițională, în special la copii. Hrănirea trebuie reluată imediat ce pacientul este capabil să mănânce (în mod normal în decurs de 3 până la 4 ore de la începerea tratamentului).
5.1.3 Aportul de lichid
Pacienți deshidratați
Tratamentul are două faze: faza de rehidratare și faza de întreținere.
- Faza de rehidratare constă în corectarea, pe o perioadă determinată, a deficitului de apă estimat la admitere.
• În caz de deshidratare severă, un volum de lactat Ringer (RL) egal cu 10% din greutatea pacientului (adică 100 ml/kg) este administrat pe cale IV. Acest tratament corespunde „Planului de tratament C”.
• În cazul deshidratării moderate, pacientul primește un volum de soluție de rehidratare orală (ORS) egal cu 5 până la 9% din greutate. Prin convenție, se ia în considerare 7,5% (adică 75 ml/kg). Acest tratament corespunde „Planului de tratament B”.
În timpul fazei de rehidratare orală sau IV, pacientul continuă să producă un volum mare de scaun 2. Dacă aceste pierderi nu sunt compensate cu un volum suplimentar de ORS sau RL, deshidratarea persistă, chiar dacă volumul prescris inițial a fost administrat.
Când deshidratarea este corectată, adică când pacientul nu mai prezintă semne de deshidratare, intră în faza de întreținere.
- Scopul fazei de întreținere este de a preveni deshidratarea ulterioară. Tratamentul implică înlocuirea noii descărcări pe măsură ce apare, pe cale orală, până la oprirea diareei. Tratamentul de întreținere corespunde „Planului de tratament A”.
Pacienți non-deshidratați
Acești pacienți nu trebuie, prin definiție, să fie rehidratați. Ei merg direct la tratamentul de întreținere (Planul de tratament A) pentru a evita deshidratarea. Tratamentul se poate face în ambulatoriu, în funcție de context și de capacitatea pacientului de a bea. În acest caz, este esențial să se explice pacienților și celor care îi însoțesc metodele de tratament și semnele de avertizare care ar trebui să ducă la reconsultare.
5.1.4 Cursul clinic și rezultatele tratamentului
Tratamentul prescris inițial (Plan C sau B sau A) corespunde nivelului de deshidratare al pacientului în momentul internării.
- În caz de deshidratare severă, tratamentul trebuie să ducă rapid la dispariția semnelor de pericol și apoi la regresia progresivă a semnelor de deshidratare. Această evoluție favorabilă face posibilă reducerea intensității tratamentului: la sfârșitul Planului C, pacientul poate trece la Planul B (dacă prezintă doar semne de deshidratare moderată) sau chiar la Planul A (dacă nu mai prezintă semne de deshidratare).
- În caz de deshidratare moderată, tratamentul trebuie să ducă la dispariția semnelor de deshidratare, cu trecerea la Planul A la sfârșitul Planului B.
- La pacienții nehidratați, Planul de tratament A ar trebui să prevină apariția semnelor de deshidratare.
Cu toate acestea, starea clinică inițială se poate deteriora sau nu se poate îmbunătăți dacă:
- Volumul prescris pentru admitere este insuficient: subestimarea deshidratării sau a unui calcul greșit.
- Volumul nu se administrează la timp: rehidratare prea lentă sau prea rapidă, întreruperea tratamentului (flacoane pentru perfuzie sau cupe ORS goale).
- Noile pierderi de apă (diaree în curs de desfășurare) nu sunt compensate printr-un aport suplimentar de ORS sau RL.
- Vărsăturile sunt intense: calea IV poate fi necesară la un pacient care vomită sistematic SRO, chiar dacă este moderat deshidratat.
Dacă starea pacientului se agravează în timpul tratamentului, luați în considerare rapid schimbarea protocolului (de exemplu, trecerea de la Planul A la Planul B; trecerea de la Planul B la Planul C; re-administrarea bolusului dacă este necesar), fără a aștepta finalizarea tratamentului prescris inițial.