7. Terapia anticoagulantă la pacienții cu accident vascular cerebral și fibrilație atrială

Ediția a VI-a, UPDATE 2017

Recomandări

Notă: Orientările se concentrează pe fibrilația atrială în contextul prevenirii secundare a accidentului vascular cerebral. Pentru informații despre prevenirea primară a accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară (FA), consultați Ghidul canadian de cardiovasculare pentru fibrilația atrială 2016: prevenirea accidentului vascular cerebral și tromboembolismului sistemic în fibrilația și flutterul atrial (octombrie 2016) [Prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului sistemic în fibrilație atrială și flutter].

Notă: Aceste recomandări se aplică accidentului vascular cerebral ischemic și ischemiei cerebrale tranzitorii.

Fibrilația atrială nonvalvulară se referă la fibrilația atrială în absența stenozei mitrale reumatice, a valvei protetice sau mecanice sau a reparării valvei mitrale (SCC 2016).

AOD - Anticoagulante orale directe

7.1 Detectarea fibrilației atriale

1. Pacienții cu atac ischemic tranzitor suspectat sau accident vascular cerebral ischemic ar trebui să aibă un ECG cu 12 derivări pentru a evalua ritmul cardiac și pentru a căuta posibila fibrilație atrială sau flutter, sau semne de boală cardiacă structurală (de exemplu, infarct miocardic anterior, hipertrofie ventriculară stângă) ].
2. Pentru pacienții investigați pentru accident vascular cerebral ischemic acut de origine embolică sau TIA de sursă necunoscută, se recomandă monitorizarea ECG de cel puțin 24 de ore ca parte a procedurilor inițiale pentru procedură. Accident vascular cerebral pentru a detecta fibrilația atrială paroxistică la pacienții care ar fi posibili candidați pentru terapie anticoagulantă [Nivel de dovezi A].
3. Pentru pacienții investigați pentru accident vascular cerebral ischemic acut de origine embolică sau TIA de origine embolică sau TIA de sursă nedeterminată a căror monitorizare inițială pe termen scurt ECG nu relevă fibrilație atrială, dar pentru care se suspectează un mecanism cardioembolic, monitorizare ECG prelungită de cel puțin două săptămâni este recomandat pentru a îmbunătăți detectarea fibrilației atriale paroxistice la unii pacienți care nu primesc deja terapie anticoagulantă, dar care ar fi potențiali candidați [nivel de dovezi A].

7.2 Prevenirea accidentului vascular cerebral recurent la pacienții cu FA nonvalvulară

1. Pacienții cu TIA sau accident vascular cerebral ischemic și care suferă de fibrilație atrială non-valvulară, trebuie să primească terapie anticoagulantă orală [nivel de dovezi A]. A se vedea anexa 4 pentru mai multe detalii despre alegere.
   1. La majoritatea pacienților care necesită anticoagulante pentru a trata fibrilația atrială, ar trebui prescrise anticoagulante orale directe (DOA), altele decât vitamina K, cum ar fi apixaban, dabigatran, edoxaban sau rivaroxaban, mai degrabă decât warfarină [nivelul dovezilor A].
   2. Warfarina este o opțiune anticoagulantă rezonabilă pentru pacienții cărora li se administrează deja warfarină cu un control bun al raportului normalizat internațional (INR) (2,0 până la 3,0, cu TTR> 70%) [Nivel de evidență B].
   3. La alegerea anticoagulantelor orale, trebuie luate în considerare criteriile specifice pacientului [nivelul dovezilor C].
2. Utilizarea de rutină sau tranziția la terapia anticoagulantă cu heparină nu este recomandată la pacienții cu FA cu accident vascular cerebral ischemic acut [Nivel de evidență B].
   1. Se sugerează trecerea la terapia antiagregantă până când anticoagulantul a funcționat [Nivelul C de evidență]. Vezi Secțiunea 6 Prevenirea accidentului vascular cerebral despre terapia antiplachetară în atacul ischemic tranzitor și accidentul vascular cerebral ischemic pentru recomandări suplimentare privind terapia antitrombotică.
3. Pentru pacienții cu accident vascular cerebral ischemic sau TIA și fibrilație atrială care nu pot lua anticoagulante orale (DOA sau warfarină), se recomandă aspirina singură [nivel de dovezi A]. (Nou din 2016)
   1. Adăugarea clopidogrelului la terapia cu aspirină, comparativ cu aspirina singură, poate fi rezonabilă; deciziile ar trebui luate pe baza riscurilor de sângerare specifice pacientului [nivel de dovezi B].
4. Pentru pacienții cu valvă cardiacă mecanică, warfarina este recomandată pentru prevenirea accidentului vascular cerebral cu o monitorizare atentă a INR; anticoagulante, altele decât vitamina K, sunt contraindicate [nivelul dovezilor B].
5. Pentru pacienții a căror terapie anticoagulantă pe termen lung este contraindicată, poate fi luată în considerare închiderea auriculului stâng [nivelul dovezilor B].

Considerații clinice (nou din 2016)

1. Rezultatele studiilor clinice nu determină cel mai bun moment pentru începerea terapiei anticoagulante după accident vascular cerebral, dar ar trebui să se bazeze pe evaluarea riscurilor și beneficiilor unui pacient individual, care ar trebui să țină seama de circumstanțele clinice. Gradul infarctului, aspectul imagistic, vârsta, comorbidități și riscul estimat de recurență a accidentului vascular cerebral.
2. Iată o abordare generală pentru stabilirea timpului țintă pentru începerea terapiei anticoagulante orale după accident vascular cerebral, conform consensului experților: o (1) zi după TIA, trei (3) zile după accident vascular cerebral ușor, șase (6) zile după un accident vascular cerebral moderat și douăsprezece (12) zile după un accident vascular cerebral acut. (Heidbuchel și colab. EHRA ghid practic privind utilizarea de noi anticoagulante orale la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară: rezumat executiv. European heart journal. 2013; 34 (27): 2094-2106).

---