Acceptarea strângerii pielii de către compania de asigurări de sănătate
Asigurarea de sănătate plătește pentru strângerea pielii?
Da! Acest lucru se aplică întotdeauna pliurilor pielii care cauzează restricții funcționale, de exemplu, dacă pliurile pielii de pe sâni se inflamează. Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică numai tratamentelor necesare din punct de vedere medical, ci și în cazul înăspririi pielii pur cosmetice, dacă se aplică aprobarea fictivă a secțiunii 13a, paragraful 3a, clauza 6 din SGB V.
Ce inseamna asta?
Aceasta înseamnă că persoana asigurată trebuie să depună mai întâi o cerere la compania de asigurări de sănătate. Dacă lăsați aplicația neprocesată prea mult timp, aplicația se aplică de ex. B. pe o strângere cosmetică a pielii aprobată de lege. Prin urmare, compania de asigurări de sănătate trebuie să plătească fără a fi consimțit la tratamentul în sine.
Cu toate acestea, conform hotărârii BSG din 26 mai 2020 (B 1 KR 9/18 R), acest lucru se aplică numai dacă persoana asigurată acceptă inițial serviciul solicitat pe cheltuiala sa, de ex. strângerea cosmetică a pielii s-a plătit pentru sine și „a fost de bună credință” în momentul acestei auto-procurări. Deci, el nu trebuie să știe și să nu fie obligat la el că acest lucru nu este un beneficiu al asigurării legale de sănătate.
După ce perioadă se consideră aprobată o cerere pentru o întindere cosmetică a pielii?
Dacă o companie de asigurări de sănătate nu ia o decizie cu privire la o rețetă sau o cerere de prestație în termen de cinci săptămâni de la primirea rețetei sau a cererii, această cerere este considerată aprobată. În acest caz, asiguratul poate obține el însuși prestația și poate rambursa costurile de către compania de asigurări de sănătate.
Când intră în vigoare ficțiunea de aprobare?
Acest lucru intră în vigoare atunci când
- aplicația este suficient de specifică,
- serviciul solicitat este necesar din perspectiva beneficiarului și
- compania de asigurări de sănătate nu ia o decizie cu privire la cerere în termen de trei sau cinci săptămâni,
- fără a informa asiguratul asupra motivelor.
Expresia „Vreau o strângere a pielii” este o cerere suficient de specifică?
Cererea trebuie să fie făcută atât de specific încât să poată fi deja văzută din aplicație ce servicii urmează să fie furnizate. De exemplu, nu este suficient să scrieți doar: „Vreau o strângere a pielii.” Această cerere trebuie descrisă în detaliu. De exemplu: „Mi-aș dori să am pielea în zona abdominală, pe brațele superioare și pe coapse strânse printr-o operație”.
Compania de asigurări de sănătate trebuie să furnizeze fiecare serviciu pe baza aprobării fictive?
Nu! Serviciul trebuie cel puțin necesar. Acesta este deja cazul dacă, din perspectiva persoanei asigurate, serviciul solicitat se află în catalogul de servicii al asigurării legale de sănătate, adică H. este preluat de compania de asigurări de sănătate din ideile persoanei asigurate. Limita constă în servicii pentru care trebuie să fie clar pentru toată lumea că nu sunt acoperite de asigurarea legală de sănătate. Aceste servicii nu sunt necesare.
Poate o persoană asigurată să presupună că o operațiune de strângere a pielii va fi acoperită de compania de asigurări de sănătate?
Da! Jurisprudența a recunoscut că operațiunile de strângere a pielii sunt aprobabile, i. H. sunt incluse în catalogul de servicii al asigurărilor de sănătate dacă există deficiențe funcționale și acestea nu pot fi remediate în alt mod. Dacă persoana asigurată presupune că există deficiențe funcționale, atunci poate presupune că este necesară operația solicitată de strângere a pielii.
Care este consecința ficțiunii de aprobare?
Procesul de aprobare fictiv aprobă serviciul solicitat, chiar dacă compania de asigurări de sănătate nu a aprobat în mod expres serviciul. Ca urmare, compania de asigurări de sănătate trebuie să acopere costurile pentru serviciul solicitat. Persoana asigurată are chiar dreptul la prestații în natură de la compania sa de asigurări de sănătate și nu doar la rambursarea costurilor.
De asemenea, compania de asigurări de sănătate trebuie să acopere serviciul dacă serviciul solicitat nu este de fapt inclus în catalogul de servicii. Aceasta înseamnă că operațiunea de strângere a pielii trebuie plătită de compania de asigurări de sănătate, chiar dacă nu există deficiențe funcționale.
Alte intrebari? Contacteaza-ma, Avocatul Markus Karpinski, Avocat specialist în drept medical și avocat specializat în drept social de la firma de avocatură în dreptul asistenței medicale din și Dortmund.