Accident vascular cerebral - Ce urmează după acesta • Medic generalist online
Pacientul dumneavoastră a suferit un accident vascular cerebral, a primit tratament acut într-o unitate de accident vascular cerebral și a fost imediat transferat de acolo la o reabilitare ulterioară sau tratament de urmărire (AHB). Acum ar trebui să preluați îngrijirea ulterioară și îngrijirea pe termen lung. O sarcină solicitantă pe care u. A. Necesită talent organizațional și empatie. În această prezentare generală, obiectivele tratamentului „activități” și „participare” ar trebui să fie în prim plan.
Un șofer de excavator în vârstă de 55 de ani este internat într-o unitate de accident vascular cerebral din apropiere de un medic de urgență din cauza apariției bruște a tulburărilor senzoriale pe partea dreaptă și a slăbiciunii ulterioare. O pierdere parțială a câmpului vizual este, de asemenea, detectată acolo la internare și un infarct posterior incomplet în stânga este diagnosticat utilizând imagistica (CCT, MRT). Terapia cu liză se efectuează în intervalul de timp, iar simptomele neurologice regresează. Fibrilația atrială intermitentă este recunoscută ca fiind cauza în timpul monitorizării pe unitatea AVC. Anterior, au tratat pacientul pentru hipertensiune arterială, iar lipidele din sânge au fost, de asemenea, crescute.
O măsură DRV AHB este inițiată de unitatea de accident vascular cerebral și pacientul dumneavoastră este, de asemenea, transferat direct la o clinică de reabilitare. Pe lângă tulburările senzorimotorii, tulburările cognitive au fost, de asemenea, diagnosticate și tratate acolo. Îmbunătățirile funcționale în toate domeniile sunt raportate în raportul final. Cu toate acestea, pacientul ar trebui să primească un tratament ambulatoriu suplimentar în acest sens înainte de a putea începe reintegrarea profesională. Se recomandă și verificări oftalmologice pentru defectul câmpului vizual.
O femeie în vârstă de 78 de ani, care locuia singură, a fost găsită dimineața de vecina ei cu hemiplegie în partea stângă a patului și a fost dusă la cea mai apropiată unitate de accident vascular cerebral de către medicul de urgență care fusese alertat. Din cauza unei ferestre de timp neclare, un infarct cerebral detectat în CCT nu a mai putut fi lizat în zona media. Fibrilația atrială nu a putut fi confirmată. Sunteți foarte familiarizați cu profilul de risc vascular (cerebro) cu hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperlipidemie și obezitate. A fost inițiată o profilaxie recidivantă cu TAH în unitatea AVC. Simptomele neurologice au regresat doar încet. Prin urmare, clinica acută a inițiat faza C de reabilitare neurologică suplimentară și pacientul a fost transferat direct la o clinică de reabilitare corespunzătoare.
După această măsură de reabilitare, acest pacient revine acasă și vi se va cere să faceți o vizită la domiciliu. Copiii au angajat deja un ajutor din Europa de Est, care ar trebui să permită pacientului să rămână în apartamentul ei. Pacientul poate parcurge cu greu distanțe scurte în apartament, brațul și mâna stângă arată doar câteva mișcări motorii brute, fără nicio funcție utilă pentru viața de zi cu zi. În general, pacientul pare să neglijeze partea stângă. De asemenea, este dificil de controlat vezica urinară și, de asemenea, se plânge de constipație. Datorită tulburărilor de înghițire, consistența alimentelor solide trebuie ajustată în consecință, iar lichidele trebuie îngroșate.
Ambii pacienți (casetele 1 și 2) doresc să preluați tratamentul suplimentar și să coordonați și să aranjați tot ce este necesar. Întrebarea este ce să facem în fiecare caz?
Accident vascular cerebral în Germania
Aproximativ. 250.000 de lovituri apar în Germania în fiecare an, dintre care aproximativ 75% sunt pentru prima dată și aproximativ 25% sunt evenimente repetate. Datorită îngrijirii acute, în special în unitățile de accident vascular cerebral, aproximativ 80% dintre pacienți supraviețuiesc. Dintre supraviețuitori, 60% suferă de simptome neurologice persistente și deficite, 25% dintre cei afectați rămân în nevoie de îngrijiri considerabile. Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventă cauză a dizabilităților nou dezvoltate și a nevoii de îngrijire de la vârsta mijlocie în toate țările industrializate.
Pacienții cu AVC sunt îngrijiți în Germania în conformitate cu modelul de fază care există de peste 20 de ani. În acest sens, obiectivele (intermediare) care trebuie atinse și prioritățile de tratament și reabilitare sunt definite, luând în considerare participarea. Obiectivele globale sunt participarea la viața profesională și în viața comunității, evitarea/reducerea nevoii de îngrijire și permiterea unui stil de viață autodeterminat. Medicii generaliști îngrijesc în principal pacienții din faza E (concentrare pe asistență de urmărire, participare) și F (concentrare pe îngrijire), care pot dura mult timp (vezi Tabelul 1).
Noțiuni de bază, focalizări și proceduri
Obiectivele tratamentului în îngrijirea ulterioară și îngrijirea pe termen lung se bazează pe simptomele persistente și tulburările funcționale (vezi Tabelul 2) și iau în considerare factorii contextului personal și de mediu și calitatea vieții legate de sănătate.
Antrenamentul de înaltă frecvență, specific sarcinilor și stimulant este baza pentru toate îmbunătățirile funcționale. Metodele tradiționale și cele mai noi bazate pe dovezi ar trebui combinate. Acest lucru este valabil și pentru remedierea aplicațiilor în faza de îngrijire ulterioară și pe termen lung. Atunci când prescrie remedii, pacientul trebuie, de aceea, să fie de acord: dacă se vor realiza îmbunătățiri suplimentare, trebuie efectuat un tratament intensiv și de înaltă frecvență pe o anumită perioadă de timp. Dacă accentul principal se pune pe menținerea funcționalității, este adesea suficientă utilizarea însoțitoare de remedii cu frecvență scăzută, dar pe termen lung. În plus, este întotdeauna necesară auto-instruirea ghidată terapeutic la domiciliu. Organizarea eficientă a echipei, instruirea și măsurile psihosociale completează funcția și măsurile orientate spre activitate.
Echilibru, coordonare, locomoție, mobilitate
Liniile directoare actuale și recomandările bazate pe dovezi diferențiază strategiile de tratament pentru a) pacienții care nu sunt (încă) capabili să meargă și b) pacienții care (din nou) sunt parțial capabili să meargă. Coordonarea și echilibrul sunt componente independente. Pentru a), se recomandă antrenamentul fizioterapeutic în picioare și mersul pe jos (KG CNS 2) și/sau antrenamentul de mers asistat de robot (KG pe dispozitiv). În b), antrenamentul fizic de mers pe jos (KG CNS 2) și terapia cu banda de alergare (KG pe dispozitiv) sunt echivalente. Stimularea electrică funcțională (FES) a ridicatorului de picioare poate fi utilă și în cazul paraliziei persistente. Coordonarea și echilibrul trebuie instruite independent. Antrenorii de mișcare cu motor și sportul și terapia mișcării oferă opțiuni de tratament complementare.
Furnizarea de ajutoare trebuie adaptată la capacitatea de a sta în picioare și de a merge și trebuie menținută și încurajată. Ajutoarele trebuie selectate și testate în cooperare cu kinetoterapeuții: acest lucru se aplică mai presus de toate suporturilor, bastoanelor și ortezelor pentru picioare. Scaunele cu rotile trebuie să fie echipate cu suporturi pentru picioare adecvate și o masă detașabilă pentru depozitarea brațului hemiplegic; pacientul ar trebui să le poată deplasa cu brațul și piciorul părții neparalizate. Rollatoarele pot fi utilizate numai cu funcția corespunzătoare braț/mână pe ambele părți.
Braț, funcția mâinii, activități de zi cu zi
Liniile directoare actuale și recomandările bazate pe dovezi diferențiază strategiile de tratament pentru a) extremitatea superioară parțial severă și b) parțial (re) funcțională. Pentru a) antrenamentul bazei brațelor, antrenamentul asistat de robot, stimularea electrică (funcțională), practicarea repetitivă, terapia oglinzii și antrenamentul mental ar trebui utilizate. În b) (modificat) CIMT, se recomandă formarea abilităților brațului și practica specifică sarcinii. Procedurile de fizioterapie și terapie ocupațională (sistemul nervos central 2; terapia ocupațională senzorimotor-perceptivă) au aceleași efecte. Utilizarea ajutoarelor (orteze pentru umăr, antebraț/mână) este, de asemenea, importantă. Tapetarea a fost, de asemenea, evaluată destul de bine pentru problemele umărului.
Terapia ocupațională pentru antrenarea activităților de zi cu zi (ATL/ADL) are un statut propriu. Furnizarea de ajutoare pentru viața de zi cu zi (igienă personală, îmbrăcăminte/dezbrăcare, toaletă, mâncare/băut, menaj) joacă, de asemenea, un rol important. Nu pot fi prescrise și toate ajutoarele utile, v. A. pentru menaj.
Spasticitate și gestionarea durerii
Spasticitatea se dezvoltă numai la unii pacienți cu AVC. Este rezultatul unei ajustări greșite a SNC după leziune. Fizioterapia (KG CNS 2) și antrenamentul sistematic motor-coordonator stau la baza profilaxiei și terapiei. Antispasticele orale sunt indicate acum doar pentru pacienții imobili sau spasmele nocturne. În cazul spasticității focale, se recomandă toxina botulinică A (BoNT A), combinată cu metode fizioterapeutico-fizice (sistemul nervos central 2; electroterapie specifică). Antrenorii de mișcare cu motor au, de asemenea, indicația lor aici.
Durerea după accident vascular cerebral este frecventă. În plus față de durerea miofascială, sunt tipice sindromul distrofic reflex umăr-mână (sindromul durerii regionale complexe) și durerea neuropatică, care trebuie tratate în conformitate cu liniile directoare, de obicei combinate cu medicamente și fizioterapie-fizică. Activarea secundară a osteoartritei preexistente a șoldului și genunchiului este, de asemenea, frecventă.
Hrana si hidratare
50% dintre pacienții cu AVC au tulburări acute de deglutiție. Dacă nu se rezolvă spontan în primele câteva săptămâni după eveniment, sunt necesare diagnostice și terapii bazate pe orientări. Când mâncați alimente, trebuie evitate anumite consistențe, iar băuturile trebuie adesea îngroșate. Un PEG trebuie aplicat la două săptămâni după eveniment cel mai devreme; timpul până atunci trebuie să fie acoperit parenteral sau prin tuburi nazogastrice în cazul tulburărilor severe de deglutiție. Antrenamentul de logopedie intensiv, efectuat de cel puțin cinci ori pe săptămână, mărește rata consumului și a băutului normal după șase săptămâni.
Funcția vezicii urinare și a intestinului
Cea mai frecventă disfuncție a vezicii urinare după accident vascular cerebral este incontinența urgentă. Problemele preexistente în acest sens sunt de obicei agravate. Anticolinergicele specifice vezicii urinare și antrenamentul planseului pelvian ghidat de fizioterapie sunt strategii de terapie bazate pe dovezi. În cazurile problematice, tratamentul urologic cu crearea unui drenaj suprapubic și formarea adecvată a vezicii urinare este adesea mai departe.
Constipația este de obicei problema intestinului. Acest lucru poate fi agravat de efectele secundare ale medicamentelor utilizate (de exemplu, opiacee, anticolinergice specifice vezicii urinare, anumite antidepresive etc.). Strategiile de tratament sunt ajustarea dietei și utilizarea agenților de umflare a scaunului.
Limbaj și comunicare
Liniile directoare comune pentru reabilitarea tulburărilor sistemului lingvistic central (afazie, care afectează vorbirea și înțelegerea, citirea și scrierea) subliniază faptul că începerea terapiei vorbirii (în special terapia logopedică) mai devreme este mai eficientă. În funcție de profilul tulburării, sunt utilizate metode lingvistice sau orientate spre comunicare. Îmbunătățiri semnificative pot fi realizate numai cu ≥ 5 ore de terapie/antrenament pe săptămână, timpii de tratament/antrenament de ≤ 2 ore pe săptămână sunt ineficiente. Cu terapia intensivă (cel puțin trei săptămâni), se pot obține îmbunătățiri durabile chiar și cu afazie cronică.
Atenție și memorie
Deficiențele cognitive ale atenției și performanței memoriei, funcțiile executive și autoorganizarea sunt tratate în conformitate cu liniile directoare de către neuropsihologi cu programe de formare susținute de PC, strategii care practică compensarea și măsuri de modificare a comportamentului. Recomandarea către neuropsihologii rezidenți trebuie făcută de către neurologii/neurologii care tratează, de asemenea. Terapia ocupațională cu accent pe antrenamentul de performanță cerebrală poate fi, de asemenea, prescrisă pentru a promova abilitățile cognitive de zi cu zi.
Tulburări vizuale centrale
Defectele câmpului vizual (hemianopie, anopie în cadran, scotom paracentral) sunt cele mai frecvente. Pentru un diagnostic precis este necesară o perimetrie oftalmologică. Defectele câmpului vizual trebuie tratate compensator sau restaurativ cu programe bazate pe PC de către neuropsihologi sau ortoptiști. Încă nu există strategii de tratament bine evaluate pentru tulburările de mișcare a ochilor (adesea cu vedere dublă). Se recomandă tratamentul de către oftalmologi și ortoptiști.
Anxietate și depresie
Până la 50% dintre pacienții cu AVC suferă de depresie sau anxietate, continuu sau temporar. Aceste tulburări mentale pot apărea, de asemenea, cu o întârziere până la evenimentul acut și tind să crească pe termen lung (până la> 5 ani) și au un efect negativ asupra mortalității, abilităților de zi cu zi și calității vieții. Chestionarele obișnuite de autoevaluare sau de evaluare externă sunt utilizate pentru screening. Pentru tratament se recomandă antidepresive, psihoterapie, activitate fizică și sport, antrenament/educație. Antidepresivele de tip SSRI sunt utilizate cel mai des, mai ales că stimularea serotoninergică este importantă și pentru reorganizarea creierului după un accident vascular cerebral.
Schimbarea stilului de viață
Un stil de viață activ fizic și un antrenament de anduranță regulat au un efect benefic pe termen lung asupra sănătății funcționale și a calității vieții. Pacienții cu AVC ar trebui, prin urmare, să fie încurajați să exercite cât mai mult posibil în viața de zi cu zi, așa cum permit deficiențele motorii existente. Consultarea se poate baza pe „Recomandările naționale pentru activitatea fizică și promovarea activității fizice” și, derivate din aceasta, recomandările specifice de activitate fizică pentru victimele accidentului vascular cerebral, care au fost create și publicate la ISS al FAU Erlangen-Nürnberg în numele Ministerului Federal al Sănătății (BMG) (http: // www .sport.fau.de).
„Alimentele mediteraneene” continuă să fie în prim-plan în recomandările privind dieta (DGEM).
Prestații de asigurări de îngrijire pe termen lung
Când se prescrie asistență medicală și ajutoare pentru asistență medicală, trebuie să se aibă grijă ca acestea să se activeze, i. H. menține și promovează abilitățile și activitățile celor afectați. Evitați cererile excesive și insuficiente. În condițiile cadru actuale, abilitățile motorii și funcționale de zi cu zi scad din nou la pacienții cu AVC care au nevoie de îngrijire pe termen lung de cinci ani; mortalitatea este considerabil mai mare decât la pacienții independenți de zi cu zi (50% față de 15% în cinci ani).
Participarea la viața profesională
În ceea ce privește prognosticul, independența în viața de zi cu zi este cea mai importantă pentru reintegrarea profesională. Deficiențele cognitive, comunicative și/sau psihologice depășesc tulburările senzorimotor-coordonative. O relație de muncă existentă este cel mai important factor de context legat de locul de muncă pentru reintegrarea profesională cu succes. Reintegrarea treptată (STW) și beneficiile pentru participarea la viața profesională (LTA) sunt cele mai importante strategii definite în medicina socială. La STW, trebuie să fie posibil să reveniți la vechiul loc de muncă. Datorită faptului că rezistența pe termen lung este adesea încă limitată, creșterile în timp (și, dacă este cazul, conținutul) ar trebui planificate la intervale mai lungi decât în cazul altor boli.
Dacă sunt necesare conversii interne, ajutoare tehnice costisitoare sau alte măsuri complexe pentru reintegrarea profesională, atunci trebuie solicitat LTA, dacă nu s-a făcut deja în timpul măsurii de reabilitare. Cei afectați trebuie direcționați către centrele de consiliere DRV. Acesta din urmă se aplică și depunerii unei cereri de pensie.
Participarea la viața în comunitate
Datorită deficiențelor multiple permanente, cei afectați de un accident vascular cerebral îndeplinesc adesea cerințele pentru a primi o dizabilitate severă (GdB ≥ 50). Cerințele pentru marca „aG” (importante pentru utilizarea așa-numitelor locuri de parcare pentru persoane cu dizabilități) sunt legate de cerința pentru un scaun cu rotile. Vă puteți sprijini pacienții cu cererea la biroul responsabil pentru îngrijire dacă le oferiți copii ale rapoartelor medicale existente de la unitatea AVC și de reabilitare. În caz contrar, veți primi de obicei o cerere de la birou.
Fitness pentru a conduce
Accidentul vascular cerebral cauzează inițial incapacitatea de a conduce. Doar terapia de succes poate restabili parțial acest lucru. Evaluarea trebuie să fie efectuată de un neurolog/neurolog cu o calificare suplimentară în „medicina traficului”. Pentru a restabili condiția fizică de condus, antrenamentul la simulatorul de conducere și/sau testele practice de conducere sunt superioare unei proceduri convenționale cu diagnostic și antrenament pentru testul neuropsihologic.