Accident vascular cerebral ischemic și atac ischemic tranzitor (TIA); Manual cardiovascular

Pacienții trebuie evaluați clinic la fața locului și fără pierderi de timp, utilizând scoruri adecvate și depistați pentru intervenția acută. Cea mai cunoscută este Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), care poate fi diseminată și instruită în campanii de sensibilizare. Los Angeles Paramedic Stroke Scale (LAPSS) este mai adaptat serviciului medical de urgență [1] .

RAPID - Față, braț, vorbire (anomalii) și telefon

CPSS (Cincinnati Prehospital Strale Scale)

da	Nu
1. Paralizia facială (F.as)	☐	☐
2. Slăbiciune unilaterală a brațului (A.rm)	☐	☐
3. Limbaj anormal (S.peech)	☐	☐
4. Notificare telefonică a serviciului de urgență (Telefon)

Alte criterii care fac un accident vascular cerebral mai probabil

Vârsta> 45 de ani
Nu există antecedente de tulburări convulsive
Apariția simptomelor neurologice în ultimele 24 de ore. Începerea exactă a simptomelor (martori?)
Pacient independent din punct de vedere funcțional, fizic și psihic înainte de eveniment
Glicemia între 3,3 și 22 mmol/l

Eu cad S-au îndeplinit criteriile CPSS există o mare probabilitate că există ischemie în regiunea fluxului anterior al unei emisfere. Dacă criteriul principal este pozitiv, acest test "față/braț/vorbire" are o sensibilitate de aproximativ 90% pentru detectarea ischemiei în zona fluxului medial. Sensibilitatea pentru recunoașterea ischemiei în zona fluxului posterior este mai slabă. în trunchiul cerebral (de exemplu, tromboză bazilară).

După evaluarea inițială

Dacă este suspectat un accident vascular cerebral, atribuiți un prag scăzut, apelați spitalul țintă care are un contract de tratament acut ca parte a unei rețele de accident vascular cerebral (KSSG 071 494 11 11, neurologul de gardă solicită numărul intern 9420) și înregistrați-vă ca o urgență de accident vascular cerebral. Solicitați transportul pacientului prin numărul de urgență medicală 144 sau REGA 1414.

Măsuri limită

Asigurarea funcțiilor vitale
Administrarea de glucoză în hipoglicemie
Dacă este posibil, creați un cubital de acces venos mare (alb, gri sau portocaliu)

Fail

Fără administrare de aspirină sau heparină (infarctul ischemic și hemoragic nu poate fi inițial diferențiat clinic)
De obicei nu tratamentul antihipertensiv

Notă

Accidentele vasculare cerebrale pot apărea și la bătrânețe

Nu efectuați investigații preliminare în instituții care nu au un mandat de tratament acut.

Dacă este posibil, trimiteți o persoană însoțitoare din familie pentru anamneză externă și orice luare a deciziilor necesare sau cel puțin scrieți un număr de telefon pentru întrebări.

Dacă este posibil, determinați ora evenimentului (sau ultimul timp fără simptome).

Criterii de indicație pentru tromboliză intravenoasă sau revascularizare endovasculară

Diagnosticul clinic al accidentului vascular cerebral ischemic
Excluderea sângerării intracraniene acute pe CT sau RMN
Deficitul invalidant în momentul examinării (scor NIHSS ≥ 4 puncte) și/sau afazie și/sau hemianopie
Interval între începutul simptomelor și terapie 0-4,5 ore pentru administrare intravenoasă și 0-8 ore pentru tratament endovascular
La debutul simptomelor
În cazul unei constelații de trezire sau a unei ore de început neclare, fără dovezi ale unei ocluzii vasculare proximale, dar cu o penumbra existentă (bazată pe RMN/CT) tromboliză intravenoasă

Contraindicațiile pentru tromboliza intravenoasă sau intraarterială [2] sau revascularizarea endovasculară [3] sunt numeroase și fac parte din screeningul de urgență din Centrul AVC resp. în unitatea de cursă.

Puncte de reținut

Tromboliza sistemică cu rt-PA îmbunătățește rezultatul în infarctul cerebral ischemic acut.
În cazul ocluziilor vasculare proximale, revascularizarea endovasculară în combinație cu tromboliza sistemică (punte) aduce un beneficiu suplimentar clar.
Indiferent dacă este singur sau în combinație, beneficiul este puternic dependent de timp.
Perioade de timp:
„Ușă la ac”: 30 min. Sau „ușă la puncție inghinală”: 60 min.
Aportul de aspirină și/sau clopidogrel nu este contraindicat pentru tromboliză. Dacă ambele substanțe sunt combinate, totuși, trebuie așteptată o rată crescută de sângerare post-intervențională.
Pacienții sub anticoagulare orală terapeutică cu un antagonist Vit.-K (INR> 1,7) sau un anticoagulant oral direct pot fi tratați cu revascularizare endovasculară în cazul ocluziei acute a unui vas proximal.
O vârstă avansată (> 80 de ani) nu este un criteriu de excludere.
După tromboliză/revascularizare endovasculară: fără antiagregante/anticoagulante timp de 24 de ore până când nu se efectuează imagistica cerebrală pentru a exclude hemoragia relevantă. Excepții în circumstanțe speciale, cum ar fi disecția carotidei, stentul acut extra și intracranian (decizie individuală)
Pacienții la care tromboliza și revascularizarea endovasculară nu sunt posibile (contraindicație, intervalul de timp depășit etc.) trebuie să primească 250 mg aspirină iv (alternativ 300 mg po) și heparină, inițial 10.000 U/24h, după efectuarea imaginii cerebrale pentru a exclude sângerarea a primi.
Trombectomia mecanică trebuie considerată ca fiind singura terapie acută la pacienții pentru care nu este posibilă tromboliza (contraindicație).
Dacă există indicații ale unei embolii cardiace, heparina intravenoasă se începe la 24 de ore de la intervenție, inițial cu 10.000 U/24h. Anticoagularea terapeutică are loc apoi pe o perioadă de 3-14 zile, în funcție de mărimea infarctului [4].
Perioada de timp pentru tratamentul accidentului vascular cerebral acut (trombectomie mecanică/tromboliză sistemică) este posibilă până la 24 de ore de la apariția simptomelor sau în cazul unui accident vascular cerebral de trezire. Triajul trebuie să aibă loc într-un spital calificat (unitate de accident vascular cerebral, centru de accident vascular cerebral)
O îmbunătățire neurologică semnificativă cu deteriorare secundară este posibilă în situația acută, motiv pentru care este indicată monitorizarea continuă timp de cel puțin 24 de ore.

În faza acută sau post-acută, problemele interne specifice neurologice și generale pot duce la complicații care pun viața în pericol sau pot afecta rezultatul neurologic prin interacțiunea cu rezerva cerebrovasculară. În mod corespunzător, îngrijirea pacienților cu AVC acut de către o echipă de tratament cu experiență (unitatea AVC) este asociată cu un rezultat mai bun.

Disfagie post-accident vascular cerebral

Tulburările de înghițire după un accident vascular cerebral sunt frecvente (până la 50%).
Din cauza riscului de aspirație și a riscului de malnutriție, trebuie efectuată o căutare sistematică a tulburărilor de înghițire (screening disfagie) și, dacă este necesar, pași terapeutici.

Efect de masă datorat edemului malign al creierului [5]

Indicație pentru decompresia timpurie (24-48 ore) parieto-temporală a craniului în infarctul medial malign:

Vârsta O încercare de recanalizare nereușită sau tromboliză nereușită este un alt argument în favoarea unei hemicraniectomii

Indicație pentru decompresia craniului occipital în infarctul cerebelos, suplimentată de obicei prin drenaj ventricular extern (EVD):

Semne ale unei creșteri progresive a presiunii în zona trunchiului cerebral
Masă vizibilă radiologic
Presupusă disponibilitate a pacientului de a proceda activ
Fără contraindicații pentru intervenția chirurgicală

Probleme care pot afecta rezerva cerebrovasculară

Stenoza severă a arterei carotide interne
Hipertensiune arterială și hipotensiune arterială
Tahiaritmie și bradiaritmie, de obicei în contextul fibrilației atriale (vezi mai jos)

Probleme rare

Apnee centrale și hipopnee în infarctele medulare
Sindromul de apnee obstructivă în somn care necesită tratament

Probleme interne generale în faza acută și postacută

Utilizați terapie antipiretică (fizică, medicinală [paracetamol sau metamizol]) la temperaturi> 37,5 ° C (timpanice). În plus, căutare rapidă a focalizării (istoric medical, prelevarea hemoculturilor, radiografie toracică cu întrebări despre pneumonia prin aspirație, starea urinei), astfel încât terapia antibiotică să poată fi inițiată rapid în cazul unei infecții bacteriene.
Infuzii: în principal NaCl 0,9% ca perfuzie de bază. Soluții de perfuzie hipotonică precum Evitați 5% glucoză (peșteră: edem cerebral).
Profilaxia tromboembolismului: în cazul mobilității restrânse (și fără contraindicații), administrarea heparinei sc cu greutate moleculară mică în doza profilactică. În caz de contraindicații, compresie pneumatică intermitentă a picioarelor
Glicemia: urmărește monitorizarea atentă (profilul zilnic al zahărului din sânge) și valori ale postului cuprinse între 5,5 și 8,5 mmol/l.
Reluarea rapidă a nutriției enterale (în cazul trombolizei, a doua zi cel mai devreme), în cazul disfagiei prin intermediul unui tub nazogastric. Nutriția parenterală numai în cazuri excepționale
Aprovizionarea cu oxigen: un obiectiv de> 94% ar trebui vizat în saturația de oxigen.
Tensiunea arterială: Înainte de a începe și în primele 24 de ore după tromboliză, valorile de 20% din valoarea inițială trebuie evitate. În caz contrar, se presupune o nevoie acută de tratament numai dacă valorile persistente sunt> 200/110 mmHg.
Limita mai mică a tensiunii arteriale depinde de tabloul clinic, regula generală este> 120/80 mmHg. Tratați hipotensiunea simptomatică în primul rând cu administrarea volumului (NaCl 0,9% iv).

Atacul ischemic tranzitor este acum considerat o urgență neurologică, deoarece riscul de a suferi un accident vascular cerebral sever în primele 48 de ore este de până la 12%. Prin urmare, printre pacienții cu TIA, pacienții cu risc crescut trebuie identificați rapid. Toate cu un ABCD 3 - resp. ABCD 3 -I scor de 4 puncte și mai mult. Scorul ABCD 3 -I mai bun folosit de noi include și posibilul. Dovezi ale unei stenoze ipsilaterale de peste 50% (CTA sau Doppler/sonografie duplex) și a unei leziuni DWI. În funcție de evaluarea riscului de recurență și de latența după TIA, constelația riscului și resursele disponibile la nivel local, ar trebui luată decizia pentru o clarificare rapidă în ambulatoriu sau pentru internare. Un diagnostic și un tratament rapid pot preveni aproximativ 80% din recurențe.

Accident vascular cerebral - arborele deciziei terapeutice

Evaluarea riscurilor pe baza scorului ABCD 3 și ABCD 3 I

Tulburare de vorbire fără slăbiciune unilaterală

Farmacoterapie

Tratamentul antitrombotic

De obicei aspirina, 300 mg/zi în faza acută, după 7 zile, 100 mg/zi
În cazul TIA sau accident vascular cerebral ușor (NIHSS ≤ 5) temporar (aproximativ 2 săptămâni), inhibarea dublă a agregării plachetare cu aspirină, 100 mg/zi + clopidogrel, 75 mg/zi (plus doza inițială de încărcare)
În cazuri selectate cu un risc foarte mare de recurență a accidentului vascular cerebral (stenoză intra-/extracraniană de grad înalt, placă ulcerată, monitorizare pozitivă a emboliei în sonografia Doppler sub aspirină): aspirină 100 mg/zi + clopidogrel 75 mg/zi (plus doza inițială de încărcare) timp de maxim 3 luni
Disecție vasculară extracraniană (3-6 luni): aspirină 100 mg/zi sau anticoagulare orală cu Marcoumar [țintă INR 2-3])
O dublă terapie pe termen lung (> 3 luni) nu este indicată din punct de vedere pur neurologic, deoarece riscul sângerării depășește beneficiul profilactic secundar.
În cazul în care terapia eșuează, verificați eficacitatea inhibitorului de agregare a trombocitelor folosind testul in vitro multiplate.

Recomandări pentru tratamentul hipertensiunii arteriale

Tratamentul cu anticoagulante

Indicație pentru anticoagulare orală

Stenoză carotidă severă

În cazul stenozei carotide severe, simptomatice (> 70% [grad distal de stenoză/NASCET]), este indicată stentarea sau endarterectomia.
Beneficiul terapiei invazive crește odată cu gradul de stenoză. Beneficiul terapiei invazive este mai mic dacă gradul de stenoză este între 50 și 70%, la femei și dacă procedura se efectuează după săptămâna a 12-a după evenimentul index.
Perioada dintre eveniment și terapia invazivă trebuie să fie acoperită cu inhibitori de agregare a trombocitelor (ASA 100 mg). Dacă o stenoză a devenit simptomatică sub un inhibitor de agregare a trombocitelor, se recomandă asocierea ASA 100 mg/zi cu clopidogrel 75 mg/zi până la operație. Apoi ASA 100 mg/zi. În plus, trebuie administrată o statină puternic și cu doze mari (de exemplu, 80 mg atorvastatină) până la procedură. Dacă este luată în considerare în primul rând o stentare, o combinație de ASA 100 mg/zi cu clopidogrel 75 mg/zi trebuie efectuată cu 8 zile înainte de procedură și orice lipsă de răspuns trebuie verificată cu 1 zi înainte de procedură, folosind teste cu mai multe plăci.
Angioplastia carotidă cu inserție de stent are un risc pe termen scurt ușor mai mare decât terapia chirurgicală în ceea ce privește riscul periprocedural în tratamentul stenozelor carotide simptomatice (în special la pacienții cu vârsta> 70 de ani).
La cei sub 70 de ani, riscul periprocedural de stentare este comparabil cu cel al endarterectomiei.
Rezultatele pe termen lung (10 ani) în ceea ce privește accidentul vascular cerebral sunt comparabile pentru ambele proceduri. Rata de restenoză este comparabilă.
Endarterectomia carotidă este în prezent tratamentul de primă alegere pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani. Până la vârsta de 70 de ani, ambele proceduri trebuie clasificate ca echivalente. Un stenting este tratamentul la alegere pentru pacienții cu stenoză recurentă după TEA, stenoză de înaltă calitate după radioterapie sau stenoză cu scaun înalt, care este dificil de accesat pentru intervenția chirurgicală, precum și la pacienții cu risc crescut.

Foramen ovale persistent, PFO

Profilaxie secundară pentru PFO [11]

Profilaxia secundară (inhibitori ai agregării plachetare/statine) este de obicei reținută indiferent de decizia privind închiderea PFO
Excepție fac pacienții cu recomandare generală pentru OAC (tulburare de coagulare, embolie pulmonară, TVP etc.)
Indiferent de acest lucru, factorii de risc vascular trebuie tratați în conformitate cu stratificarea obișnuită a riscului.

Scorul RoPE face posibilă determinarea prevalenței incidentale vs. a pacienților cu accident vascular cerebral criptogen (inexplicabil). evaluează un PFO patogen. Practic, un scor RoPE de ≥ 6 este indicativ pentru un PFO patogen.

Tratamentul medicamentos după închiderea intervențională, cu cateter tehnic a PFO

Combinație de ASA 100 mg/zi și clopidogrel 75 mg/zi timp de 12 săptămâni, apoi profilaxie secundară în conformitate cu gama obișnuită de indicații

Management periintervențional la pacienți după accident vascular cerebral ischemic pe anticoagulare orală (OAC)

www.strokeunit.kssg.ch
www.guidelines.ch (Liniile directoare pentru rețeaua de accident vascular cerebral din Elveția de Est)
www.neurovasc.ch
www.eso-stroke.org
www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-schlaganfall-gesellschaft-dsg.html
www.strokecenter.org/prof/guidelines.htm

PD Dr. Georg Kägi
Dr. Markus Diethelm
Dr. Gian-Reto Kleger
Dr. Jochen Vehoff