Accidente la copii - traume abdominale Op

Traumele abdominale în accidentele din copilărie sunt frecvente. Cu toate acestea, acest lucru are ca rezultat rareori leziuni relevante ale organelor. În mai mult de 95% din cazuri, chiar și în cazul leziunilor organelor severe, este posibilă o terapie conservatoare cu monitorizare, terapie a durerii și înlocuirea lichidelor. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt hipovolemice, șoc hemoragic și perforații intestinale. Ar trebui să ne amintim întotdeauna să excludem abuzul asupra copiilor.

Se face o distincție de bază între traumele abdominale contondente și penetrante. În traumele abdominale contondente, integritatea peretelui abdominal este păstrată; în traumele abdominale penetrante, peretele abdominal este rănit. Ambele mecanisme de accident pot duce la deteriorarea organelor intra-abdominale și/sau retroperitoneale.

Frecvența și cauzele

Proporția traumei abdominale în accidentele care implică copii este dată de 10-15% [2]. În copilărie, traumele abdominale contondente predomină în mod clar în aproximativ 90-95% din cazuri. Trauma abdominală apare cel mai frecvent la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 - 8 și 14 - 16 ani, băieții fiind afectați semnificativ mai des. În mare parte, este rezultatul accidentelor de trafic, de jocuri sau de sport. Mecanismele tipice de accident pentru traumele abdominale contondente sunt z. B. cade pe ghidonul bicicletelor, cade din cadrele de cățărat, din accidentele de călărie sau din violența directă în contextul accidentelor auto. Se produc leziuni abdominale perforante de ex. B. prin rănirea prin împingere.

O atenție deosebită ar trebui acordată posibilității unei conexiuni între traumele abdominale contondente și abuzul asupra copiilor [5].

Rezultatul fatal este rar

La copii, splina și ficatul au o capsulă relativ mai slabă și, prin urmare, sunt mai susceptibile la leziuni, ceea ce poate duce la pierderi considerabile de sânge datorită fluxului sanguin excelent din ambele organe. Toracul încă relativ elastic protejează organele relativ mari mai puțin bine decât la vârsta adultă. Mortalitatea este cuprinsă între 6 și 12% pentru traumatismele abdominale operate și 3% pentru traumele abdominale tratate conservativ (contondente). Mortalitatea este de obicei dependentă de leziunile însoțitoare [4].

Simptome tipice

Simptomele traumei abdominale constau de obicei în dureri abdominale, greață, vărsături, tahicardie, timp prelungit de recapilarizare, paloare și scăderea tensiunii arteriale. Din punct de vedere clinic, pereții abdominali tensionați reflexiv și semnele externe de rănire pe peretele abdominal sunt evidente. Semnele tipice externe de rănire sunt abraziuni ale pielii în abdomenul inferior (de exemplu, semne ale centurii de la centurile de siguranță) sau vânătăi în formă de inel (de exemplu, vânătăi la ghidon, Fig. 1). În plus, pot apărea dureri de umăr (umărul stâng cu leziuni ale splinei = semnul lui Kehr) sau hematurie (leziuni ale rinichilor). O specialitate a traumei abdominale a copilului este toleranța foarte lungă la pierderea de sânge. Copiii pot pierde până la 45% din volumul de sânge circulant până când prezintă hipotensiune relevantă clinic. Primul și uneori singurul semn semn al sângerărilor intraabdominale semnificative este tahicardia [2].

Simptomele sunt practic declanșate de două mecanisme:

Sângele liber în cavitatea abdominală și în special scurgerile de secreții pancreatice sau conținutul intestinal duc la peritonită și atonie intestinală cu simptome corespunzătoare, cum ar fi durere, greață sau vărsături.
Pierderea de sânge relevantă din organele parenchimatoase vătămate duce la tahicardie, hipotensiune și posibil șoc hemoragic.

Măsuri inițiale

1) Cutie Morrison (spațiu între rinichiul drept și ficat)
2) regiunea splinei
3) spațiul retrovesical și
4) pericard.

Cu traume multiple, urmează o tomografie computerizată în spirală traumatică. În cazul unui traumatism abdominal izolat, tomografia computerizată este necesară numai dacă rezultatele sonografiei sunt neclare.

Testele de laborator constau de obicei din parametri de rutină (hemogramă, electroliți, coagulare, valori hepatice și pancreatice) și o analiză a urinei (hematurie). Dintre parametrii de laborator, hemoglobina și hematocritul sunt de o importanță deosebită. Valorile ficatului și enzimele pancreatice au doar o valoare limitată [5].

Schimbarea paradigmei în terapie

Deoarece o leziune a organelor intraabdominale la copii poate fi adesea mai puțin simptomatică, admiterea internată pentru monitorizare trebuie tratată cu generozitate. În cazul rupturilor organelor parenchimatoase intraabdominale, a avut loc o schimbare de paradigmă în ceea ce privește terapia chirurgicală. Aceste rupturi de organe sunt, în general, tratate în mod conservator, i. H. copiii sunt monitorizați și li se administrează perfuzia adecvată și terapia durerii [3].

Terapia non-chirurgicală are succes la mai mult de 95% dintre copiii cu traume abdominale contondente [6].

Cu o abordare conservatoare, monitorizarea constă în monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac și a numărului de sânge. O pierdere de sânge relevantă, care poate duce de fapt la șoc hipovolemic, apare de obicei în primele 24 de ore după accident. În plus, simptomele clinice întârziate, cum ar fi creșterea durerii abdominale, greață, peritonită și ileus, pot fi o indicație a leziunilor pancreatice sau intestinale care necesită intervenție.

Splina ruptă

Ruptura splinei este cea mai frecventă leziune a organelor la copii. De obicei apare ca urmare a unui traumatism direct la nivelul abdomenului superior stâng. Leziunea splinei este favorizată de protecția insuficientă a coastelor, care erau încă elastice în copilărie. În plus, organele din abdomenul superior sunt mai mari în raport cu corpul copilului și peretele muscular abdominal este mai puțin pronunțat decât la adulți. În plus, trebuie remarcat faptul că, cu anumite infecții în copilărie, splina se umflă și, prin urmare, se poate rupe chiar și în traume minore.

Tratamentul chirurgical al unei spline rupte este de obicei indicat numai în cazul unei sângerări relevante care duce la șoc hipovolemic sau transfuzii de sânge mai mari de 40 ml/kg [7]. De fapt, mai puțin de 5% dintre pacienți necesită transfuzii de sânge [6]. Operațiile splinei ar trebui, dacă este posibil, să fie efectuate pentru conservarea splinei.

Pacienții care au avut o splenectomie completă trebuie să primească profilaxie antibiotică post-splenectomie cu penicilină pentru a evita sindromul copleșitor post splenectomie (OPSI). În plus, sunt necesare vaccinări împotriva pneumo- și meningococi.

Ruptura hepatică

Rupturile hepatice (Fig. 2) pot fi, de asemenea, tratate conservator cu terapie de volum și/sau transfuzii de sânge în până la 90% din cazuri. Operațiile în cazul rupturilor masive de ficat reprezintă o mare provocare. Prin urmare, inițial așa-numitul „ambalaj”, adică H. tamponarea ficatului care sângerează cu prosoape abdominale. După aceea, este indicată o altă operație pentru restaurarea definitivă [6].

Ruptură de rinichi

Leziunile la rinichi sunt în mare parte rezultatul violenței directe asupra regiunii lombare. Aceasta trebuie înregistrată pe baza anamnestică. Pe lângă simptomele tipice ale traumei abdominale contondente, se constată de obicei hematurie. Diagnosticul sau gradarea leziunii renale se face radiologic (sonografie, CT abdominală, Fig. 3). Tratamentul rupturilor renale este conservator la mai mult de 90% dintre copii. Operațiile, care sunt necesare la aproximativ 6% dintre copiii afectați, ar trebui, dacă este posibil, să fie efectuate într-un mod care să păstreze rinichii [6].

Ruptura pancreatică

Leziunile pancreatice relevante sunt rare în copilărie și sunt rezultatul unui traumatism direct la epigastru. Enzimele pancreatice (lipaza, amilaza) sunt de obicei crescute și diagnosticul final se face cu tomografie computerizată. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) sunt, de asemenea, de importanță diagnostică.

Spre deosebire de leziunile organelor abdominale parenchimatoase enumerate mai sus, indicația pentru intervenția chirurgicală pentru leziunile pancreasului este dată în peste 50% [6].

Leziuni intestinale

Leziunile intestinale sunt rare în traumatismele abdominale contondente din copilărie. Prin urmare, diagnosticul este întârziat de obicei. Din punct de vedere clinic, accentul se pune pe greață, vărsături și creșterea tensiunii abdominale. Detectarea aerului intraabdominal liber se realizează prin intermediul radiografiei sau tomografiei computerizate abdominale. Terapia chirurgicală este întotdeauna necesară (Fig. 4). Leziunile duodenului reprezintă o provocare specială, ca z. B. pot fi asociate și leziuni ale pancreasului sau ale tractului biliar extern.

Traumatismele abdominale contondente în copilărie sunt frecvente.
Leziunile intra-abdominale relevante sunt rare.
Copiii cu leziuni organice severe pot rămâne stabili clinic mult timp.
Diagnosticul și terapia traumatismelor abdominale la copii trebuie efectuate în centrele adecvate.
Metoda de diagnostic aleasă pentru primul ajutor este sonografia. Tomografia computerizată spirală abdominală se efectuează la pacienți cu traume multiple și la pacienții cu constatări neclare în sonografie.
Tratamentul leziunilor organelor parenchimatoase (splină, ficat, pancreas, rinichi) este conservator la peste 95% dintre copii.
Indicațiile chirurgicale apar în caz de șoc hemoragic sau leziuni intestinale.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: The General Practitioner, 2015; 37 (1) paginile 16-21