Afectarea renală acută

O problemă frecvent subestimată în medicina perioperatorie

Leziunea renală acută - o problemă frecvent subestimată în medicina perioperatorie

Weiss, Raphael; Meersch, Melanie; Pavenstдdt, Hermann-Joseph; Zarbock, Alexandru

• obiecte
• Autori
• Cifre și tabele
• literatură
• Scrisori și comentarii
• statistici

Fundal: Vârsta și comorbiditățile pacienților chirurgicali sunt în creștere. O complicație perioperatorie subestimată frecvent este afectarea renală acută (AKI). 2-18% dintre pacienții spitalizați și 22-57% dintre pacienții cu terapie intensivă dezvoltă AKI. Deși este un factor de prognostic crucial, rezultă că 57-75,6% din cazuri nu sunt recunoscute.

Metode: Căutare literară selectivă în PubMed și Biblioteca Cochrane cu termenii de căutare „leziuni renale acute”, „biomarker”, „perioperator”, „funcție renală” „KDIGO”.

Rezultate : Fiziopatologia AKI este complexă. Biomarkerii convenționali nu sunt nici specifici (producția de urină), nici sensibili (creatinina serică) suficient pentru un diagnostic precoce. Detectarea timpurie a unui AKI subclinic (afectarea rinichilor fără pierderea funcției) - având în vedere fiziopatologia și opțiunile terapeutice limitate, pare să aibă sens pentru a evita deteriorarea progresivă/permanentă. Noii biomarkeri de daune permit un început precoce al intervențiilor nefroprotectoare. Terapeutic, este necesară o abordare multimodală, care, conform pachetului „Boala renală: îmbunătățirea rezultatelor globale” (KDIGO), include, printre altele, optimizarea dinamicii pielii și oprirea medicamentelor nefrotoxice.

Concluzii: Identificarea pacienților cu risc și sensibilizarea personalului curant la punerea în aplicare a liniilor directoare sunt elementare. Implementarea de noi biomarkeri în viața de zi cu zi pare sensibilă și necesară. Studiile viitoare trebuie să arate în ce formă (individual/combinat) ar trebui utilizate.

Căutare literară selectivă în bazele de date ale Bibliotecii PubMed și Cochrane cu termenii de căutare „leziuni renale acute”, „biomarker”, „perioperator”, „funcție renală”, „KDIGO” cu accent pe situația actuală a studiului din ultimii cincisprezece ani.

După citirea acestui articol, cititorul ar trebui:

• să știți că leziunile renale acute nedetectate și netratate și consecințele sale sunt semnificative.
• Cunoașteți abordarea multimodală a prevenirii și tratamentului AKI.
• a interiorizat patomecanismele complexe ale insuficienței renale acute.

Diagnosticul și clasificarea AKI se bazează pe criterii stabilite (clasificarea în trei etape a severității „Boli renale: îmbunătățirea rezultatului global” [KDIGO]) (16). Baza este evaluarea a doi parametri ușor disponibili, concentrația serică de creatinină și producția de urină (tabel). Pentru informații mai detaliate, ne referim la articolul de recenzie recent publicat de Alscher și colab. (17).

AKI este un sindrom clinic larg care cuprinde diverse etiologii. AKI afectează atât structura rinichi, cât și funcția și se caracterizează printr-o scădere bruscă a acestuia din urmă. Prin urmare, un AKI include insuficiența renală, dar nu se limitează la aceasta. Afectarea rinichilor fără pierderea funcției renale însoțitoare (a se vedea „AKI subclinic”) este la fel de posibilă ca o reversibilitate potențială (Figura 1) (16) .

Fluxul sanguin renal este menținut prin autoreglare renală în timpul normotoniei. Scopul este de a asigura o rată de filtrare glomerulară adecvată prin „redistribuire” atunci când fluxul sanguin renal fluctuează.

În perioada perioperatorie, diferite influențe pot duce la o reducere a fluxului sanguin renal și la hipotensiunea renală asociată cu aportul redus de oxigen în consecință (Figura 2). Hormonul antidiuretic (ADH) și angiotensina II, care sunt eliberate din ce în ce mai mult în perioadele de stres, sunt doi vasoconstrictori renali puternici (18, 19). Se produc modificări regionale ale fluxului sanguin renal, care afectează endoteliul și declanșează o reacție inflamatorie (20). Perturbarea microcirculației (20, 21) și ocluzia vaselor mici duc la o micro-ischemie locală.

Datorită oxigenării sale scăzute și a arhitecturii sale vasculare, medulla exterioară este foarte susceptibilă la modificări ale fluxului sanguin și oxigenare (22). În plus, aportul de sânge este afectat de un dem apar la nivel local. Dezechilibrul dintre producție și cererea de oxigen și substanțe nutritive duce la deteriorarea celulelor epiteliale tubulare. Citokinele sunt eliberate care atrag din nou celulele inflamatorii și deteriorează celulele tubulare, creând un ciclu și acumulând deșeuri dăunătoare. În același timp, mecanismele de reparare sunt puse în mișcare (21). Leziunile renale ușoare pot fi compensate și poate fi evitată o defecțiune detectabilă. Dacă această rezervă renală este epuizată, poate rezulta o boală renală permanentă.

Creatinina din urină și ser - biomarkeri funcționali

Noii biomarkeri reprezintă un ajutor important pentru detectarea și planificarea terapiei AKI, prin urmare utilizarea lor ar trebui implementată în practica clinică de zi cu zi, cu condiția ca resursele necesare să fie disponibile în sistemul de sănătate - în mod ideal odată cu implementarea pachetului KDIGO.

Opțiuni de terapie în faza perioperatorie

Pentru o lungă perioadă de timp s-a presupus că AKI nu putea fi prevenită sau tratată. Pe baza studiilor mai recente, a existat o schimbare de paradigmă.

Pachetele KDIGO reprezintă o abordare multimodală și recomandă măsuri preventive pentru pacienții cu risc crescut de AKI. Acestea includ evitarea agenților nefrotoxici, optimizarea stării volumului și a presiunii de perfuzie, respectarea normoglicemiei, monitorizarea regulată a creatininei serice și a excreției de urină și, dacă este necesar, extinderea monitorizării hemodinamice (caseta) (e14).

Două studii clinice randomizate controlate publicate recent au arătat clar că implementarea controlată de biomarker a pachetului KDIGO a dus la o reducere semnificativă a incidenței AKI la pacienții cu chirurgie cardiacă și generală, comparativ cu terapia standard („Prevenirea leziunilor renale acute” [PrevAKI]: 55,1% față de 71,1%; P = 0,004, „Intervenție ghidată de biomarker pentru prevenirea leziunilor renale acute [BigpAK]: 27,1% față de 48,0%; P = 0,03) (e15, e16).

Personalul tratant ar trebui, de asemenea, să fie luat în considerare în acest context. Din studiile privind punerea în aplicare a măsurilor conforme cu orientările, a devenit clar că, deși ar trebui cunoscute, doar 24% dintre acestea au fost suficient implementate. Ca exemplu complex, pachetul de sepsis a fost acceptat doar la 34%, în timp ce măsura individuală de control al glucozei a fost acceptată doar la 45% (e17). Un alt studiu privind punerea în aplicare a recomandărilor cu privire la AKI în primele 24 de ore a fost la fel de slab cu 26% (e18). Aici există o presiune clară de a acționa în termeni de formare, educație și acțiune exemplară/exemplară.

Subperfuzia renală cu deficit consecutiv de oxigen și reacțiile inflamatorii sunt doi dintre principalii factori în dezvoltarea AKI. AKI este asociat cu hipotensiune intraoperatorie (e19, e20). În plus, episoadele hipotensive persistente duc la afectarea autoreglării (e21).

Monitorizarea hemodinamică perioperatorie, indiferent de tipul de monitorizare, duce la o incidență redusă a AKI (e22 - e25). Într-un mare studiu retrospectiv de cohortă cu 5.127 de pacienți cu chirurgie non-cardiacă, AKI ar putea fi detectat dacă tensiunea arterială medie în timpul operației timp de ≥ 20 min (Figura 4).

Alegerea substanței de substituție este la fel de importantă. Soluția salină izotonică 0,9% conține un conținut ridicat de clorură nefiziologic, ceea ce duce la acidoză hipercloridică și vasoconstricție renală cu flux de sânge renal redus și rata de filtrare glomerulară redusă (e33 - e36) și o incidență crescută a AKI (e37). Un regim de perfuzie cu restricție de clorură este asociat cu o incidență redusă a AKI moderat și sever (e38 - e40). Soluțiile cristalide echilibrate ar trebui deci preferate (e41).

Majoritatea liniilor directoare recomandă mai întâi norepinefrina pentru susținerea tensiunii arteriale medicale. Chiar dacă nu se știe încă care vasopresor are cel mai mare efect protector asupra dezvoltării AKI, norepinefrina crește tensiunea arterială globală și medulară și, consecutiv, diureza.

În acest context trebuie luate în considerare debitul cardiac redus și disfuncția ventriculară dreaptă. Când ventriculul drept este compromis, există o scurgere venoasă mai mică și sângele revine la rinichi. Împreună cu capsula interstițială rezultată, rezistența organelor crește, ceea ce poate duce la o reducere semnificativă a fluxului sanguin renal și, în consecință, la un risc crescut de AKI (e42). Presiunea venoasă centrală poate fi indicativă aici. Creșterea presiunii venoase centrale ca „marker de drenaj” poate fi asociată nu numai cu un risc mai mare de afectare a rinichilor, ci și cu leziuni renale mai severe (e43 - e45).

În acest context, menținerea indicelui cardiac pare să aibă sens în principiu (e46). În aceste faze, conform considerațiilor fiziopatologice și cu monitorizare hemodinamică extinsă, ar fi indicată administrarea de vasopresori, singuri sau în combinație cu inotropi. Deficitul de oxigen renal nu poate fi cel puțin din cauza lipsei de purtători de oxigen. O anemie preoperatorie cu valori ale hemoglobinei conflict de interese
Prof. Zarbock a primit rambursarea cheltuielilor de călătorie și cazare, precum și taxe pentru activități de predare de la Fresenius, Astute Medical, Bio Merieux, Braun, Baxter, AM Pharma, Ratiopharm, Amomed și Edwards. El a primit plăți de la Biotest, Fresenius, La Jolla Pharmaceuticals, Astute Medical și Astellas pentru efectuarea de studii clinice comandate. Pentru un proiect de cercetare pe care l-a inițiat, s-au primit fonduri de la Baxter, Fresenius, Astute Medical, Astellas și Bio Merieux.

PD Meersch a primit rambursarea cheltuielilor de călătorie și cazare și a primit taxe de curs de la Astute Medical.

Dr. Weiss și prof. Pavenstddt declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luat în: 20 martie 2019, versiune revizuită acceptată la 10 octombrie 2019

Adresa autorului
Prof. Dr. Alexander Zarbock

Clinică de anestezie, medicină de terapie intensivă operativă și terapie a durerii

Albert Schweitzer Campus 1, 48149 Munster

Cum să citez
Weiss R, Meersch M, Pavenstddt HJ, Zarbock A: Leziunea renală acută - o problemă frecvent subestimată în medicina perioperatorie. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 833– 42. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0833

---