Ale mele; lome multiplu - H; matologie și oncologie; ediția profesională a manualului MSD

(Mielom; mielom cu celule plasmatice)

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Audio (0)
Calculatoare (0)
Imagini (1)
Modele 3D (0)
Mese (2)
Video (0)

Incidența mielomului multiplu este de 2 până la 4/100 000. Raportul bărbat/femeie este de 1,6: 1 și vârsta mediană este de aproximativ 65 de ani. Prevalența în rândul afro-americanilor este de două ori mai mare decât cea a albilor. Etiologia este necunoscută, deși pot fi implicați factori cromozomiali și genetici, precum și radiații și expunerea la anumite substanțe chimice.

Fiziopatologie

Proteina M (imunoglobulină proteină monoclonală) produsă de celulele plasmatice maligne este IgG la aproximativ 55% dintre pacienții cu mielom și IgA în aproximativ 20% din cazuri; 40% dintre pacienții care produc IgG sau IgA au, de asemenea, proteinurie Bence Jones, adică prezența în urină a unui leger liber sau a unui lanț monoclonal ușor λ. La 15-20% dintre pacienți, celulele plasmatice secretă numai proteina Bence Jones. Mieloamele IgD reprezintă aproape 1% din cazuri. Rareori, unii pacienți nu au proteine M în sânge și urină, totuși testul lanțului ușor fără ser, utilizat în prezent, arată prezența lanțurilor ușoare monoclonale la mulți dintre acești pacienți, definiți ca nesecretând.

Osteoporoza difuză sau leziunile osteolitice vizibile sunt de obicei localizate în pelvis, coloana vertebrală, coaste, femur, humerus și craniu. Aceste leziuni sunt legate de invazia osoasă de către celulele plasmatice tumorale sau de citokinele secretate de celulele plasmatice care activează osteoclastele și suprimă osteoblastele. Leziunile osteolitice sunt de obicei multiple și de obicei prezente ca tumori intramedulare izolate. Pierderea osoasă crescută poate provoca, de asemenea, hipercalcemie. Plasmacitoamele extraoase sunt rare. Pot afecta orice țesut, în special căile respiratorii superioare.

La mulți pacienți, insuficiența renală este fie prezentă la diagnostic, fie se dezvoltă pe măsură ce tulburarea progresează. Insuficiența renală este observată la mulți pacienți și are multe cauze, cel mai frecvent o depunere de lanțuri ușoare în tubii distali (mielom renal) și hipercalcemie. Pacienții au adesea anemie, de obicei din cauza insuficienței renale sau a suprimării eritropoiezei de către celulele canceroase, dar uneori și pentru alte cauze fără legătură, inclusiv deficit de fier sau vitamine.

Din cauza lipsei Ab normale și a altor tulburări imune, unii pacienți au o susceptibilitate crescută la infecții bacteriene. Infecțiile virale, în special de herpes zoster, sunt din ce în ce mai frecvente și sunt favorizate de noi strategii terapeutice, inclusiv utilizarea în special a inhibitorilor proteazomului bortezomib, ixazomib și carfilzomib și a anticorpilor monoclonali precum daratumumab și elotuzumab. Amiloidoza este observată în 10% din cazurile de mielom, de obicei în prezența proteinelor M de tip lambda.

Forme clinice ale mielomului multiplu

Plasmacitomul solitar al osului

Plasmacitom osos solitar, care nu produce de obicei proteina M

Polinevrite (în principal polinevrite periferice)

Organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie și/sau limfadenopatie)

Endocrinopatie (de exemplu, ginecomastie, atrofie testiculară)

Modificări ale pielii (de exemplu, hiperpigmentare, exces de păr)

Mielom care nu secretă

Lipsa proteinei M în ser și urină

Prezența proteinei M în plasmocite

Simptomatologie

Durerea persistentă a oaselor (în special în spate sau în piept), insuficiența renală și infecțiile bacteriene recurente sunt cele mai frecvente probleme, dar mulți pacienți sunt identificați în testele de laborator standard care arată un nivel ridicat. În proteinele totale din sânge, proteinurie sau anemie sau insuficiență renală inexplicabilă. Fracturile patologice (adică fracturile care apar cu traume minime sau fără traume) sunt frecvente, iar compresiile coloanei vertebrale pot duce la comprimarea măduvei spinării și la paraplegie. Simptomele anemiei predomină sau pot fi singura motivație pentru evaluare la unii pacienți; câțiva pacienți au manifestări ale sindromului de hiperviscozitate. Neuropatia periferică, sindromul de tunel carpian (în special cu boala amiloidă asociată), sângerări anormale și simptome de hipercalcemie (de exemplu, polidipsie, deshidratare) sunt frecvente. Pacienții pot avea, de asemenea, inițial insuficiență renală. Limfadenopatia și hepatosplenomegalia sunt rare.

Diagnostic

Număr de sânge complet cu trombocite, frotiu de sânge periferic, rata de sedimentare a eritrocitelor și panou chimic (uree din sânge, creatinină, calciu, acid uric, lactat dehidrogenază [LDH])

Electroforeza proteinelor serice și urinare (pe urină 24 de ore) urmată de imunofixare; imunoglobuline cantitative; lanțuri ușoare libere în ser

Rx (evaluarea scheletului)

Examinarea măduvei osoase, inclusiv examenele convenționale de citogenetică și fluorescență in situ de hibridizare in situ (FISH)

Mielomul multiplu este suspectat la pacienții cu vârsta> 40 de ani cu dureri osoase persistente inexplicabile, mai ales noaptea sau în repaus. Acestea sunt însoțite de alte simptome caracteristice sau anomalii de laborator, cum ar fi hiperprotidemia sau proteinuria, hipercalcemia, insuficiența renală sau anemia. Testele de laborator includ teste de sânge de rutină, LDH, beta-2-microglobulină serică, imunoelectroforeză a proteinelor urinare și serice, test de lanț ușor fără ser, raze X și examinarea măduvei osoase (pentru o revizuire, vezi [1, 2]).

Testele de sânge de rutină includ CBC, VSH și biochimie. Anemia este prezentă în proporție de 80%, de regulă normocromă, normocitică, cu formarea de pâlcuri de grămezi de globule roșii în grupuri de 3 până la 12 globule roșii din grămezi. Numărul de celule albe din sânge și trombocite este de obicei normal. VSH este de obicei> 100 mm/h; ureea serică, creatinina, LDH, beta-2 microglobulină și acidul uric pot fi crescute. Decalajul anionic este uneori scăzut. Hipercalcemia este prezentă la diagnostic în 10% din cazuri.

Electroforeza și imunoelectroforeza proteinelor se efectuează pe o probă de ser și pe o probă de urină concentrată obținută din urina de 24 de ore pentru a cuantifica proteina M urinară. Electroforeza serului relevă o proteină M în 80-90% din cazuri. Restul de 10-20% reprezintă de obicei mieloame cu lanț ușor monoclonal liber (proteina Bence Jones) sau mieloame IgD. Aproape întotdeauna o proteină M este detectată prin electroforeza proteinelor din urină.

Electroforeza prin imunofixare face posibilă identificarea clasei proteinei M (IgG, IgA, sau rar IgD, IgM sau IgE) și tipul lanțurilor ușoare dacă imunoelectroforeza serică este fals negativă; electroforeza de imunofixare se efectuează chiar și atunci când serul de testare este negativ și se suspectează diagnosticul de mielom multiplu.

Analiza lanțului ușor fără ser cu un studiu al raportului lanțului kappa și lambda permite confirmarea diagnosticului și poate fi, de asemenea, utilizat pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului și a furniza date prognostice.