Amiodaronă și tiroidă - Swiss Medical Journal
rezumat
Amiodarona, o moleculă bogată în iod, provoacă o perturbare discretă a formării tiroidei la majoritatea pacienților și distiroidism la aproape 20% dintre aceștia. Hipotiroidismul, mai des observat în țările fără deficit de iod, este substituit cu levotiroxină și nu necesită oprirea amiodaronei. Hipertiroidismul, mai frecvent în zonele cu deficit de iod, este mai complex de gestionat și duce, în general, la oprirea amiodaronei. Se face distincția între hipertiroidismul de tip 1, indus de supraîncărcarea cu iod și tratat în principal cu medicamente antitiroidiene sintetice, și hipertiroidismul de tip 2 rezultat din efectul citotoxic al amiodaronei și tratat cu glucocorticoid. Având în vedere riscul de distiroidism, se recomandă monitorizarea regulată a hormonului stimulator tiroidian la pacienții tratați cu amiodaronă.
Introducere
Amiodarona este un medicament antiaritmic de clasa III, utilizat frecvent în tratamentul aritmiilor cardiace, în special a fibrilației atriale și este implicat și în menținerea ritmului sinusal după cardioversie. Este un derivat benzofuranic a cărui structură chimică, similară cu cea a hormonilor tiroidieni (figura 1), este bogată în iod (aproximativ 37% iod pe miligram de amiodaronă). Având în vedere faptul că doza zilnică de amiodaronă utilizată variază între 200 și 600 mg pe zi și că 10% din moleculă este deiodată (transformare în „iod liber”) zilnic în timpul degradării, aproximativ 7 până la 21 mg de iod sunt eliberate în fluxul sanguin în fiecare zi. Aceasta corespunde de 50-100 de ori necesarul zilnic recomandat (150-200 µg de iod pe zi). 1-4
În plus, amiodarona este o moleculă lipofilă care, împreună cu metaboliții săi, tinde să se acumuleze în concentrații mari în țesutul adipos, ficat, plămâni, țesut cardiac, mușchi și tiroidă. Acest volum mare de distribuție, contribuind la o eliberare treptată a amiodaronei „stocate”, explică timpul de înjumătățire prin eliminare lung estimat la aproximativ 50 de zile (20-100 de zile în funcție de variabilitatea interindividuală). Aceste două proprietăți explică persistența supraîncărcării cu iod variind de la câteva luni la un an după întreruperea tratamentului.
Efecte consistente ale amiodaronei asupra funcției tiroidiene la toți pacienții tratați
Amiodarona modifică antrenamentul tiroidian la toți pacienții cu tiroidă sănătoasă. Aceste efecte constante sunt legate de supraîncărcarea cu iod. 1.3.5
În primele zece zile de la inițierea tratamentului cu amiodaronă, creșterea concentrației plasmatice de iod duce la un aflux de iod în celula tiroidiană, provocând un fenomen acut, numit efect Wolff. Chaikoff, care vizează reducerea concentrației de substanțe anorganice intracelulare. iod de:
reglarea descendentă a simporterului NIS, responsabil de intrarea iodului în celula tiroidiană;
inhibarea oxidării/organizării iodului;
scăderea sintezei și secreției hormonilor tiroidieni (T4 și T3).
Prin urmare, în această primă fază, există o scădere a T4 și T3, precum și o creștere moderată a hormonului stimulator al tiroidei (TSH) (2,3,5
Este important să rețineți că 15-20% dintre pacienții tratați cu amiodaronă vor dezvolta distiroidism, indiferent dacă este vorba de hipertiroidism - mai frecvent în țările europene din cauza deficitului de iod - sau hipotiroidism, în special în țările fără deficit de iod (de exemplu: continentul american ). Conform unei recenzii recente, 5 două treimi dintre pacienții cu distiroidism indus de amiodaronă în America (Nord și Sud) au dezvoltat hipotiroidism și 34% au dezvoltat tirotoxicoză. În schimb, în Europa, 25% dintre pacienți au prezentat hipotiroidism față de 75% cu tirotoxicoză.
Deși nu avem date specifice pentru Elveția, riscul de a dezvolta hipertiroidism sau hipotiroidism este probabil echilibrat, dat fiind un aport general suficient de iod de la introducerea sării iodate de aproape un secol și creșterea treptată a concentrației de iod în sarea de gătit în timp ( 20 mg/kg din 1999). 6
Hipotiroidism 2,3,5
Datele epidemiologice indică faptul că hipotiroidismul este mai frecvent în zonele cu aport suficient de iod, la femei, vârstnici și pacienți cu anticorpi anti-TPO (antitroperoxidază) pozitivi (sugerând că unul dintre mecanismele etiologice ar putea consta într-o amplificare a autoimunității latente a tiroidei).
Principalul mecanism menționat este persistența efectului Wolff-Chaikoff, datorită absenței fenomenului de evadare, care ar fi la originea hipotiroidismului care apare cel mai adesea în primele optsprezece luni de la inițierea tratamentului cu amiodaronă și care continuă pe tot parcursul.
Tabloul clinic, nu foarte specific, este similar cu cel al așa-numitului hipotiroidism „clasic”. În cazuri rare, se găsește un gușă și coma mixedematoasă rămâne excepțională. Prin urmare, diagnosticul trebuie confirmat printr-o evaluare biologică în care există un TSH crescut, precum și un T4 liber mai mult sau mai puțin scăzut.
În fața hipotiroidismului indus de amiodaronă, abordarea „ideală” a tratamentului ar fi să renunțe la tratament. Într-adevăr, la oprirea amiodaronei, 60% dintre pacienți revin spontan la eutiroid în decurs de două până la patru luni, în timp ce 40% dintre pacienți, dintre care majoritatea au anticorpi anti-TPO pozitivi, rămân hipotiroidieni. Cu toate acestea, dacă indicația pentru amiodaronă persistă din cauza bolii cardiace subiacente, aceasta poate fi continuată împreună cu introducerea unei substituții cu levotiroxină. Rețineți că, din cauza unei „rezistențe” la tratament, în general sunt necesare doze mai mari de levotiroxină decât de obicei.
Hipertiroidism 3,5,7
Conform datelor epidemiologice, există în principal doi factori predispozanți la apariția hipertiroidismului indus de administrarea amiodaronei: zonele cu deficit de iod și bărbații. Cu toate acestea, nu a fost stabilită nicio legătură între dezvoltarea acestora din urmă și prezența anticorpilor anti-receptor TSH (TRAB).
Debutul hipertiroidismului este adesea brusc, iar intensitatea acestuia este severă. Din punct de vedere clinic, pacientul vârstnic (populația cea mai afectată) poate fi asimptomatic sau pauci-simptomatic (de exemplu: numai pierderea în greutate). Cardiovascular, palpitațiile și tahicardia sunt cel mai adesea absente din cauza efectului bradicardizant al amiodaronei. Pe de altă parte, fibrilația atrială recurentă ar trebui să o sugereze.