Anticoagulare în l; insuficiență renală - Swiss Medical Review
rezumat
Anticoagularea este dificilă la pacienții cu insuficiență renală din cauza funcției trombocitare afectate și a eliminării renale a unor anticoagulante. Utilizarea heparinei și cumarinelor nefracționate necesită o monitorizare regulată prin teste de coagulare adecvate, deși nu este necesară o ajustare a dozei lor. Tratamentul a mai mult de trei zile cu heparine cu greutate moleculară mică la pacienții cu clearance-ul creatininei 30 ml/min necesită o reducere a dozei lor la jumătate și o doză de activitate anti-Xa la fiecare 48 până la 72 de ore. Utilizarea inhibitorilor de trombină directă și danaparoidă trebuie rezervată pacienților cu trombocitopenie indusă de heparină și sub supravegherea regulată a testelor de coagulare corespunzătoare.
Introducere
Imaginile dramatice ale pericarditei uremice, adesea hemoragice, devin din ce în ce mai rare odată cu inițierea precoce a dializei cronice. Cu toate acestea, acești pacienți prezintă frecvent o tendință crescută la vânătăi (mai rar la epistaxis și gingivoragie), precum și un risc crescut de sângerare digestivă, cerebrală sau în timpul procedurilor invazive.
Paradoxal, pacienții cu hemodializă de lungă durată prezintă, de asemenea, o stare hipercoagulabilă a cărei etiologie este multifactorială (activarea factorilor de coagulare de către materialele extracorporale necesare dializei, prezența anticorpilor antifosfolipidici, deficiența antitrombinei în caz de sindrom nefrotic concomitent), care poate pune în pericol viabilitatea fistulelor și a protezelor vasculare.
Există multe indicații pentru anticoagulare la pacienții cu insuficiență renală din cauza prevalenței ridicate a bolilor cardiovasculare, a complicațiilor trombotice, în special în sindromul nefrotic, dar și în raport cu diferitele accesuri vasculare necesare pentru hemodializă sau circuite. Extracorporeal. Aproximativ 10% dintre pacienții cu hemodializă cronică din Statele Unite primesc anticoagulare permanentă. 2 Gestionarea anticoagulării profilactice sau terapeutice este dificilă la pacienții cu CRF, datorită tendinței lor la diateza hemoragică și eliminarea renală a anumitor anticoagulante.
Această revizuire discută caracteristicile utilizării principalelor anticoagulante la pacienții cu BCR și hemodializă. Problema anticoagulării la pacienții cu ARI în medii de terapie intensivă va fi discutată doar pe scurt în această revizuire. În special, anticoagularea regională a citratului utilizată din ce în ce mai frecvent în timpul hemofiltrării continue la pacienții cu risc crescut de sângerare nu va fi discutată aici.
Antivitaminele K
Derivații sintetici de cumarină, acenocumarolul (Sintrom ®) și fenprocumona (Marcoumar ®) sunt principalele anticoagulante orale utilizate în Elveția. AVK-urile (antivitaminele K) inhibă gama-carboxilarea anumitor factori de coagulare (factorii II, VII, IX și X dar și proteinele C și S), ducând la producerea unor factori inactivi numiți PIVKA (Proteina indusă de antagonistul vitaminei K). La începutul tratamentului, VKA exercită în mod paradoxal un efect procoagulant discret, în special datorită scăderii foarte rapide a proteinei C, care este un inhibitor al coagulării cu un timp de înjumătățire foarte scurt.
AVK sunt metabolizate în ficat și excretate într-o formă inactivă în scaun și urină. Nu este necesară ajustarea dozei în insuficiența renală. Cu toate acestea, AVK-urile se leagă de proteinele plasmatice, în principal de albumină. Pacienții cu CRF au adesea hipoalbuminemie, ceea ce duce la o creștere a fracției libere și, prin urmare, la un efect anticoagulant mai accentuat al VKA la acești pacienți. 3
Heparini
Trebuie să distingem în principal două tipuri de heparine, heparine nefracționate (UFH, Liquémine ® și Calciparine ® disponibile pe piața elvețiană) și heparine cu greutate moleculară mică (heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), Clexane ®, Fraxiparine ®, Fraxiforte ® și Fragmin ® disponibil în Elveția).
Fondaparinux (Arixtra ®), nou introdus în Elveția, este o pentazaharidă sintetică. Este, de fapt, cea mai mică structură din heparină capabilă să se lege de antitrombină. Provoacă inhibarea selectivă a factorului Xa. Acest medicament nu trebuie utilizat la pacienții cu IRC severă și trebuie utilizat cu mare precauție la pacienții cu IRC moderată, datorită timpului de înjumătățire relativ lung și eliminării sale exclusiv renale sub formă nemodificată. 13
Heparina este utilizată în aceleași indicații ca VKA, dar sunt prescrise la începutul tratamentului, având în vedere debutul rapid al acțiunii. FNH este utilizat pentru prevenirea trombozei circuitelor extracorporale în timpul sesiunii de hemodializă, deși LMWH-urile îl înlocuiesc în prezent din ce în ce mai mult în această indicație. Deși LMWH-urile nu sunt dializate, utilizarea lor în această indicație pare a fi la fel de sigură ca cea a UFH. 14 În mediile de terapie intensivă, acestea au fost utilizate și cu satisfacție la pacienții tratați cu hemofiltrare continuă. 15 Cu toate acestea, neutralizarea mai slabă a efectului lor anticoagulant de către sulfatul de protamină îngreunează utilizarea acestora la pacienții cu risc crescut de hemoragie.
Danaparoid sodic
Sodiu Danaparoid (Orgaran®) este un amestec de glicozaminoglicanii cu greutate moleculară mică (heparansulfat, dermatan-sulfat, condroitin-sulfat). La fel ca heparinele, are nevoie de un cofactor, antitrombina, pentru a acționa, dar prezintă o activitate anti-Xa mult mai selectivă decât LMWH-urile. Este utilizat în principal în cazuri de TIH sau în antecedente de TIH, deși au fost descrise reacții încrucișate (110%). 16 Măsurarea activității sale se efectuează, ca și în cazul LMWH-urilor, prin măsurarea activității anti-Xa, dar cu o curbă specifică într-un laborator specializat. Datorită perioadei sale de înjumătățire lungă (aproximativ 25 de ore) și a eliminării sale predominant renale, ajustarea dozelor este necesară în insuficiența renală și nu se recomandă utilizarea acesteia în cazul CRF sever. De asemenea, utilizat ca anticoagulant în hemodializă și în hemodiafiltrare continuă, în special la pacienții cu TIH, efectul său cumulativ implică o monitorizare extrem de regulată a activității anti-Xa (Tabelul I). Nu există un antidot specific și, în caz de sângerare, poate fi justificată administrarea plasmelor proaspete congelate sau chiar a factorului VIIa.