Aorte abdominale; anevrism Terapia endovasculară este o intervenție chirurgicală
Vineri, 31 mai 2019
Minneapolis - Oprirea anevrismului endovascular, în care peretele aortei este stabilizat din interior printr-un stent, a obținut rezultate la fel de bune într-un studiu pe termen lung al SUA ca o operație deschisă în care o parte a arterei principale este înlocuită de o proteză vasculară. Rezultatele publicate în New England Journal of Medicine (2019; 380: 2126-2135) contrastează cu experiența unui studiu european în care tratamentul minim invaziv, care se efectuează cu un cateter din zona inghinală, a obținut rezultate mai slabe pe termen lung.
Eliminarea anevrismului endovascular a fost dezvoltată în anii 1990 ca alternativă la intervenția chirurgicală deschisă. Un tub sau stent armat extern este împins în aortă printr-un acces pe zona inghinală. Este apăsat pe peretele aortei și leagă anevrismul. Scopul este de a preveni ruperea arterei principale, care este de obicei fatală.
Înainte de introducerea eliminării anevrismului endovascular, toți pacienții trebuiau să fie supuși unei intervenții chirurgicale deschise, care este asociată cu o anumită mortalitate perioperatorie. Decesele sunt deosebit de tragice, deoarece repararea anevrismului este o procedură profilactică, iar pacienții nu se află într-o situație acută care pune viața în pericol înainte de operație.
Eliminarea anevrismului endovascular evită riscurile intervenției chirurgicale și, prin urmare, este preferată de majoritatea centrelor. În urmă cu doi ani și jumătate, publicarea rezultatelor pe termen lung ale studiului britanic EVAR-1 a provocat o anumită incertitudine.
Studiul a randomizat un total de 1.252 de pacienți cu anevrisme aortice abdominale între 1999 și 2004 la cele două tratamente concurente. În primii câțiva ani, mortalitatea după tratamentul endovascular a fost semnificativ mai mică decât după intervenția chirurgicală. Dar după aproximativ 8 ani tendința s-a inversat. Acest lucru sugerează că operațiile deschise obțin rezultate mai bune pe termen lung și, prin urmare, ar trebui preferate, în special pentru persoanele mai tinere.
Rezultatele pe termen lung ale studiului OVER („Open versus Endovascular Repair”) de către autoritatea veteranilor SUA sunt acum disponibile. Între 2002 și 2008, un total de 881 de pacienți au fost randomizați pentru reparații endovasculare sau chirurgie deschisă. Ca și în studiul EVAR-1, mortalitatea a fost mai mare în primii 4 ani de urmărire după intervenția chirurgicală deschisă. Apoi, între al patrulea și al optulea an, au existat mai multe decese la pacienții cărora li sa administrat un stent vascular. De atunci, tendința s-a inversat din nou. Rata mortalității este acum puțin mai mică în grupul vascular.
Până în prezent, 302 din 444 de pacienți (68,0%) din grupul endovascular au murit comparativ cu 306 din 437 dintre pacienții operați în mod deschis (70,0%). Prin urmare, diferențele dintre cele două grupuri sunt mici. Echipa condusă de Tassos Kyriakides de la Veterans Affairs Medical Center din Minneapolis a determinat un raport de risc de 0,96 pentru un deces, cu un interval de încredere de 95% de la 0,82 la 1,13.
Din punct de vedere tehnic, operația deschisă a avut succes. Niciun pacient nu a suferit o ruptură de anevrism aortic abdominal. Un pacient a murit de o anevrismă aortică ruptă în regiunea toracică (0,2%). Cu toate acestea, după repararea endovasculară, anevrismul s-a rupt la 7 pacienți (1,6%). Diferența de 1,3 puncte procentuale a fost semnificativă, cu un interval de încredere de 95% de 0,1 la 2,6.
Numărul total de pacienți care au murit ca urmare a anevrismului a fost la fel de scăzut în ambele grupuri. Kyriakides îl administrează la 12 pacienți (2,7%) după reparația endovasculară, comparativ cu 16 pacienți (3,7%) după operația deschisă. Diferența de un punct procentual nu a fost semnificativă.
Majoritatea pacienților, care în medie aveau deja 70 de ani la începutul studiului, au murit din alte cauze. După operația deschisă, au existat ceva mai multe decese din cauza bolii pulmonare obstructive cronice (8,2 față de 5,4%). Cu toate acestea, diferența nu a fost semnificativă. Un fenomen similar a fost observat și în studiul european, potrivit lui Kyriakides. Motivul nu este cunoscut.