Arsuri la stomac - Strategii pentru medicul generalist • Medic generalist-online

O femeie în vârstă de 36 de ani vine la cabinetul dvs. și se plânge de o senzație de arsură în spatele sternului, uneori dureri de crampe și ocazional eructații acide. Simptomele au început acum aproximativ doi ani, dar acum s-au înrăutățit, mai ales după mesele mari. Pacientul este supraponderal, dar a slăbit 2 kg în ultimele săptămâni. „Cum ați proceda în acest caz?” A întrebat Dr. med. Roland Büttner, gastroenterolog la Clinica Bogen, auditoriul său de medic de familie la practica 2012.

De unde vine durerea retrosternală? Această întrebare ar trebui pusă mai întâi, spune Büttner. Intră în discuție

Esofag (boala de reflux, tulburări funcționale, cancer, tulburări de motilitate, alte esofagite)
Inima sau aorta (CHD, pericardită, anevrism, disecție)
Plămâni/mediastin (embolii, pleurezie, cancer)

În ceea ce privește durerea esofagiană, care va fi în centrul următoarelor considerații, cele mai frecvente cauze sunt boala de reflux (40%) și tulburările funcționale (30%).

Boala de reflux gastroesofagian

În boala de reflux gastroesofagian (GERD), acidul stomacal intră în esofag datorită unui sfincter esofagian inferior care se închide incomplet, provocând durere în spatele sternului care scade calitatea vieții și/sau crește riscul de complicații organice. Și de ce sfincterul esofagian nu se închide corect? Există mai multe motive posibile pentru acest lucru, de la mesele supraponderale sau opulente la medicamente sau alcoolul până la hernia diafragmatică (vezi Fig. 1).

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este împărțită în boala de reflux eroziv (ERD) și boala de reflux neeroziv (NERD). Există, de asemenea, manifestări extraesofagiene, cum ar fi laringita de reflux, tuse de reflux, astm de reflux și eroziuni dentare. Cu arsuri la stomac tipice, GERD este prezentă în 75% din cazuri. Dar nu există nicio corelație între severitatea arsurilor la stomac și severitatea esofagitei de reflux.

Ce ar trebui să întrebi?

Înapoi la cazul nostru: Ce ar trebui să întrebăm pacientul? În primul rând, trebuie identificate semnele de avertizare care ar putea indica un proces malign (vezi Prezentarea generală 1).

Natura durerii (arsuri de dedesubt, înjunghiere sau crampe, apăsare, strălucire, tragere înainte din spate) și a oricăror factori declanșatori (anumite alimente, localizare, criză abdominală, medicamente, fumat, alcool) și dacă vărsăturile au un gust acru ar trebui să fie întrebat atunci.

Diagnosticarea aparatului

În cazul unor plângeri tipice (arsuri la stomac), semne de avertizare lipsă și anamneză personală sau externă negativă, nu este necesar un diagnostic suplimentar. Testul PPI (reducerea simptomelor atunci când se administrează un inhibitor al pompei de protoni în aproximativ 14 zile) are o sensibilitate de 66 până la 86% și o specificitate de 44 până la 65%. Prin urmare, valoarea sa de diagnostic nu este mai bună decât indicația simptomului „arsuri la stomac/regurgitare acidă”, potrivit lui Büttner. Trebuie efectuată o esofagogastroscopie (EGD) dacă există semne de avertizare sau dacă nu există un răspuns la terapie. Cu ajutorul lor, un ERD (Fig. 2) și complicații (stricturi, esofag Barrett, displazie) pot fi detectate în mod fiabil. În cazul descoperirilor endoscopice, simptome persistente în ciuda inhibării acidului, susp. Pentru manifestări extraesofagiene sau dureri toracice necardiace neclare, este indicată monitorizarea pH-ului 24 de ore.

Măsuri terapeutice

În cazul nostru, EGD a fost efectuată din cauza pierderii în greutate a pacientului și din cauza faptului că ea a făcut presiuni pentru aceasta. Rezultat: esofag destul de îngust, dar ușor de trecut, fără eroziuni, hernie axială mică. Diagnostic: NERD. Cum poți ajuta pacientul acum? În plus față de o terapie de testare cu inhibitori ai pompei de protoni, ar trebui utilizate măsuri generale în sensul modificărilor comportamentale (vezi Prezentarea generală 2).

Suprimarea acidului

Pentru terapia acută a NERD, DGVS recomandă PPI într-o doză standard (vezi Prezentarea generală 3) timp de patru (până la opt) săptămâni, urmată de „terapie la cerere”. Pacienții cu ERD primesc IPP de una până la două ori doza standard timp de patru până la opt săptămâni. Strategia de tratament este - în funcție de curs - terapie treptată, terapie la intervale sau (în cazul esofagitei severe) terapie pe termen lung, cu o încercare de a reduce doza dacă simptomele se ameliorează. În cazul manifestărilor extra-esofagiene, se recomandă tratamentul cu IPP în doza standard pe mai multe luni. În ceea ce privește suprimarea acidului, IPP sunt mai eficiente decât antagoniștii receptorilor H2, așa cum a demonstrat Büttner folosind un studiu comparativ între omeprazol și ranitidină. În plus, ranitidina a trebuit administrată mai mult (douăsprezece săptămâni) pentru a obține un efect comparabil cu cel al omeprazolului.

Plângerile persistă - ce trebuie făcut?

În ciuda a trei luni de terapie cu IPP cu doze mari, pacientul nostru încă suferă de arsuri în spatele sternului, uneori de dureri asemănătoare crampelor și insuficiențe ocazionale. Laboratorul de rutină nu a fost remarcabil. O afectare parenchimă hepatică discutabilă a fost observată la nivelul abdomenului, nimic altceva. Constatarea EGD a fost neschimbată și a arătat doar esofagită de reflux minimă. Ce acum? Înainte de a lua în considerare o operație, există câteva lucruri care trebuie clarificate.

Este un eșec real al tratamentului sau medicamentul poate nu a fost luat sau nu a fost luat corect? Uneori, trecerea la un alt IPP vă ajută. Pentru a obiectiviza refluxul și pentru a stabili legătura dintre reflux și simptome, ajută pH-metrica de 24 de ore. Este indicat când esofagul este endoscopic normal și/sau simptomele persistă în ciuda inhibării acidului, ca în cazul nostru. În plus, tulburările de motilitate trebuie excluse cu ajutorul manometriei și a formelor rare de esofagită cu biopsie esofagiană înainte de operație. O imagine de contrast cu raze X a esofagului și a stomacului poate de ex. B dezvăluie un stomac cu capul în jos. Dacă toate examinările ulterioare sunt negative, nici trecerea la un alt IPP nu va ajuta. Dacă lipsa conformității nu este o cauză posibilă, ar putea fi arsurile la stomac funcționale, care apar ca un simptom parțial al dispepsiei funcționale.

interventie chirurgicala

Este indicată o operație - dacă refluxul acid sau non-acid a fost verificat prin măsurători ale pH-ului - dacă IPP-urile nu sunt tolerate sau nu ajută, dacă complicațiile (incontrolabile endoscopic) sau dacă aspirațiile apar din nou și din nou - și după diagnosticarea diferențială au fost excluse (a se vedea mai sus). Cel puțin o jumătate de an ar fi trebuit să preceadă o sesiune de încercare cu PPI înainte de a lua în considerare o operație. După o fundoplicare laparoscopică, 15-25% dintre pacienți prezintă simptome sub formă de flatulență, balonare, diaree sau chiar arsuri la stomac reînnoite. Interesant este însă că pacienții care răspund bine la terapia PPI beneficiază cel mai mult de operație.

Complicațiile bolii de reflux

Boala de reflux de lungă durată poate duce la sângerări din zonele inflamate sau ulcere, cicatrici cu stricturi și în cele din urmă remodelarea membranei mucoase (esofagul Barrett, Fig. 3). Esofagul Barrett este considerat o afecțiune precanceroasă. Prin urmare, acești pacienți ar trebui să aibă gastroscopie regulată cu biopsii de cadran (la fiecare 1-2 cm). Cu membrana mucoasă „normală” a lui Barrett, controalele sunt de două ori pe an, apoi la fiecare trei până la patru ani, sunt suficiente. În cazul displaziei de grad scăzut, controalele ar trebui să aibă loc la fiecare șase luni și apoi anual, iar în cazul displaziei de grad înalt, mucoasa afectată trebuie rezecată (eventual endoscopic).

Închiderea cazului

Cum a mers cu pacientul nostru? Nu s-au găsit rezultate patologice în metrica pH-ului. Manometria esofagiană a arătat motilitate esofagiană normală. În cele din urmă, biopsia pasului esofagian a furnizat diagnosticul.

Granulocitele eozinofile au fost găsite din abundență, îndeplinind astfel criteriul de diagnostic pentru esofagita eozinofilă. Aceasta este o boală inflamatorie cronică mediată de imunitate a esofagului, cunoscută și sub numele de „astm esofagian”, care a devenit mai frecventă în țările industrializate în ultimii ani. Este în primul rând asociat cu disfagie și simptome asemănătoare refluxului retrosternal. Ocazional există o imagine endoscopică tipică cu o imagine a esofagului „asemănătoare traheei” (Fig. 4), dar adesea doar o biopsie din mucoasa esofagiană poate confirma acest diagnostic. Terapia constă în administrarea de corticosteroizi topici (de exemplu, fluticazonă sau budesonidă), care nu trebuie inhalat, ci înghițit.

Dr. med. Vera Seifert

Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (1) paginile 42-45