Arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare cu situsuri femoro-poplitee - Recenzie
rezumat
Boala arterială femoro-poplitee este în principal o manifestare a aterosclerozei și riscul în evoluție este mai presus de toate cel al aterosclerozei coronare și cerebrale, indiferent dacă boala arterială este simptomatică sau nu, acest risc este invers proporțional cu indicele de presiune sistolică. La gleznă la prima examinare. Tratamentul său se bazează pe corectarea factorilor de risc, antrenament pentru mers și luarea de agenți antiplachetari pe termen lung. Angioplastia sau chirurgia reconstructivă sunt discutate în cazurile de claudicație care rămân debilitante în ciuda tratamentului medical sau stenozei severe a bifurcației femurale și sunt indicate în cazurile de ischemie permanentă validată sau tulburare trofică. După reconstrucția arterială pentru recuperarea membrelor, se recomandă urmărirea angiologică regulată pentru a detecta orice deteriorare asimptomatică. În absența factorului de risc sau a evoluției atipice, ar trebui suspectată boala arterială neteromatoasă.
Introducere
Istoria oficială a bolii arteriale femoro-poplitee începe probabil în iunie 1948 cu efectuarea de către J. Kunlin a primei grefe lungi de vene femoro-poplitee pentru salvarea membrelor, cu puțin înainte de prima ocolire aorto-bifemorală pentru ocluzia aortoiliacă. De J. Oudot în noiembrie 1950. Aceste două forme anatomice ale arteriopatiei obliterante ale membrelor inferioare (PAD) sunt în esență expresia aceleiași boli, ateroscleroza, ai cărei factori de risc clasici sunt aproape comuni tuturor acestor pacienți (fumat, hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet) ). Cu toate acestea, dacă, în absența unor studii de grad I de recomandare de grad A, există un consens relativ în ceea ce privește gestionarea PAD aorto-iliacă, dezbaterea este mai vagă în ceea ce privește PAD femoro-poplitee, în special de la eliberare. Angioplastie percutanată. Factorii cu caracter epidemiologic, anatomic, semiologic și fiziopatologic și, în ansamblu, cu o complexitate mai mare, explică parțial această vagitate. Vom aborda PAD-urile femoro-poplitee prin acest fir comun, limitându-ne la PAD-uri de origine aterosclerotică.
Aspecte epidemiologice
Artera femurală superficială este una dintre cele mai frecvente, dacă nu chiar cea mai frecventă locație, a aterosclerozei. 1 Evaluarea prevalenței acestor leziuni variază în funcție de metoda de diagnostic: în studiul Framingham, 15% dintre copiii de șaizeci de ani au leziuni femoropopliteale ocluzive; în studiul de la Rotterdam bazat pe măsurarea indicelui presiunii gleznei, 25% dintre cei peste 75 de ani sunt preocupați; într-o lucrare pe subiecți din Seattle cu vârsta peste 65 de ani bazată pe măsurarea presiunii gleznei și a ultrasunetelor doppler 2 doar o treime dintre subiecți nu au avut leziuni femurale.
Aproximativ 50% dintre pacienții cu claudicație intermitentă de origine arterială au în principal leziuni localizate la nivelul femurului superficial, dar numai 30 până la 50% dintre claudicanți sunt cunoscuți de către practicantul lor, iar formele asimptomatice ale PAD sunt de două până la cinci ori mai frecvente decât formele cu șchiopătare. 3.4
În plus, seria care a studiat istoria naturală a acestor leziuni arată că prognosticul claudicanților este destul de benign în ceea ce privește membrul inferior (75% îmbunătățire sau stabilizare, 2% amputare la 5 ani), decât riscul este invers înainte de orice coronarian sau cerebral. Acest risc este proporțional cu scăderea indicelui presiunii gleznei la prima examinare și cu eșecul de a controla factorii de risc, indiferent dacă PAD este simptomatic sau asimptomatic. 3.4.5
În ansamblu, chiar dacă prevalența exactă și istoria naturală a PADS femoro-poplitee nu sunt pe deplin înțelese, este clar că aceasta este o patologie destul de comună, al cărei tratament trebuie să fie în primul rând medical. Depinde de analiza clinică, anatomică și hemodinamică să recunoască cazurile în care tratamentul medical singur este puțin probabil să fie eficient asupra simptomelor sau în care există o amenințare la adresa vitalității membrului.
Aspecte anatomice, colateralitate, pat în aval
Axa femoro-poplitee are o istorie embriologică complexă, din care putem urmări rețelele de sprijin și zonele vulnerabile. Axa originală este formată din artera sciatică (din hipogastric) care se alătură popliteului primar (segmentul supraarticular al arterei poplitee). Acest popliteu primitiv va fi prelungit de popliteul subarticular pe care se va lipi tibialul anterior individualizând trunchiul tibio-peroneal. În același timp, s-a dezvoltat mugurul iliofemoral, apoi între artera femurală comună și artera sciatică se va dezvolta rețeaua femurală profundă. În cele din urmă, femuralul superficial se va stabili ca o punte între femuralul comun și popliteea primitivă pe măsură ce artera sciatică involutează (la extremă în această diagramă, femurala superficială ar putea fi văzută ca o ramură a femurului profund).
În total, femuralul superficial este o arteră scurtă de trecere destinată nivelului popliteo-hamstring. Femoralul profund este prezentat ca artera coapsei și ca cale naturală de alimentare pentru femurul superficial, ramurile sale perforante oferă, de asemenea, o legătură potențială cu hipogastricul. Femuralul comun și bifurcația acestuia apar ca punct nervos al vascularizației arteriale a membrului inferior. Joncțiunea femoro-poplitee la nivelul inelului celui de-al treilea adductor apare ca o zonă sensibilă indiferent dacă este locul reinjectării unei obliterări femurale superficiale sau la originea înlocuirii arterei poplitee înalte cu anastomoticul mare sau artera descendentă a genunchiului. Segmentul popliteei care traversează articulația genunchiului (popliteul mediu) apare ca o zonă vulnerabilă. Cercul arterial periarticular al genunchiului apare ca un volan între diviziunea popliteală superioară și diviziunea popliteală. Hrănirea rețelei piciorului pare a fi motivul existenței femuralului superficial.
Aceste date găsesc confirmare în studiile flowmetrice care arată că, ca răspuns la exerciții intense, femurul profund crește fluxul său cu un factor de 9, atunci când femurul superficial îl mărește doar cu un factor de 4, 6 și în studiile MRA, arătând că 90% din colateralitatea de reinjecție a ocluziei femurale superficiale trece prin canalul Hunter și grăsimea musculară posterioară a coapsei. 7 În ceea ce privește legăturile dintre rețeaua femurală superficială și cea tibială, acestea sunt exprimate în fiecare zi prin involutia progresivă a femurului superficial în cazul amputării traumatice a piciorului, prin relația strânsă dintre permeabilitatea bypass-ului femoro-popliteu. și piciorul în aval.
Patru puncte ni se par importante de reținut: 1) femuralul comun este un centru nervos; 2) nivelurile de ocluzie trebuie analizate în funcție de numărul de rețele de substituție implicate, astfel o obliterare femoropopliteală inferioară exprimă adesea trei niveluri de ocluzii (femural superficial, popliteu superior, mediu și inferior popliteu); 3) calitatea patului din aval este un punct decisiv care trebuie luat în considerare și 4) femuralul superficial având foarte puțini colaterali capabili să înlocuiască propriile leziuni segmentare, o obliterare completă a femurului superficial înlocuită de una femurală profundă bună este de regulă mai bine tolerat decât stricturile treptate ale femuralului superficial cu ateroscleroză difuză.