Articolul Tratamentul chirurgical al colitei ulcerative Proktos

INTRODUCERE

Colita ulcerativă (UC) este o boală cronică inflamatorie a intestinului, precum boala Crohn (CD).

UC afectează doar rectul și colonul, ceea ce îl diferențiază de CD în care întregul tract digestiv (de la gură la anus) poate fi afectat.

UC evoluează cel mai adesea în apariții și asociază durerea abdominală, diareea, cu emisia de mucus și sânge prin anus (de unde și numele bolii) și oboseală severă. Tratamentul medical se bazează pe medicamente antiinflamatoare, în special corticosteroizi, care sunt cel mai adesea eficienți, cel puțin inițial, pentru tratamentul recidivelor. În timp, unii pacienți prezintă simptome care sunt din ce în ce mai puțin sensibile la tratamentul medical (diaree, dureri abdominale) sau apariții foarte frecvente. Cu ei se va discuta, din cauza ineficienței tratamentului medical, un tratament chirurgical. Acest lucru poate fi discutat și în cazul degenerescenței canceroase pe colon sau rect sau a displaziei simple pe mucoasa colorectală (adică în stadiul leziunii precanceroase), deoarece UC crește riscul de cancer colorectal al inflamației cronice a mucoasei colorectale.

În general, aproximativ 30-40% dintre pacienții cu UC vor fi operați într-o zi. Intervenția de referință astăzi este anastomoza ileoanală care permite vindecarea UC (prin îndepărtarea întregii mucoase bolnave) menținând în același timp funcția sfincteriană.

1) Principii și mijloace de tratament chirurgical

Principiul tratamentului chirurgical „ideal” al UC este de a îndepărta toate mucoasele colorectale bolnave (sau susceptibile de a deveni), efectuând o coloproctectomie totală, adică îndepărtarea întregului colon și rect.

Trei intervenții sunt teoretic posibile în UC. Primii doi îndeplinesc acest obiectiv ideal, grație unei coloproctectomii totale (îndepărtarea completă a colonului și rectului) care permite pacientului să se vindece, urmată fie de o anastomoză ileoanală (AIA), fie de o ileostomie definitivă (ID). Ultima intervenție efectuează pur și simplu o colectomie totală, lăsând rectul la locul său, urmat de anastomoză ileorectală (AIR).

articolul

Figura 1: Anastomoză ileoanală și UC (rezervor mic în formă de J conectat la anus).

Figura 2: Anastomoză ileoanală cu anus protector temporar artificial.

a) Anastomoză ileoanală cu rezervor în formă de J

Acum este intervenția de referință în UC. Atinge obiectivul dublu de vindecare a bolii prin îndepărtarea întregii mucoase colorectale bolnave și păstrarea funcției sfincterului (prin conectarea intestinului subțire la anus).

Intervenția se face de obicei în mai multe etape operaționale. Pe cât posibil, în special în situații de urgență sau la pacienții care iau corticosteroizi pe termen lung, la care fragilitatea țesuturilor dă naștere fricii de complicații postoperatorii, intervenția se realizează în 3 etape: colectomie subtotală cu anus artificial temporar (ileostomie și sigmoidostomie), apoi 2 luni mai târziu ablația secundară a rectului cu AIA și menținerea ileostomiei de protecție, apoi închiderea acestei ileostomii 6 săptămâni mai târziu. În cazuri mai favorabile, în afară de situația de urgență, uneori este posibilă o intervenție în două sau chiar o singură dată.

Un rezervor ileal în formă de J este realizat chiar deasupra anusului pentru a înlocui rezervorul rectal și astfel limitează consecințele funcționale ale pierderii rectului (în principal creșterea numărului de scaune).

Principala contraindicație pentru AIA este existența unei stări de sfincter sărace.

Această intervenție poate fi efectuată astăzi, în anumite centre, pe cale laparoscopică (adică fără deschiderea cavității abdominale), datorită unei camere și a instrumentelor introduse prin mici orificii în peretele abdominal. Beneficiul așteptat al laparoscopiei este, prin urmare, reducerea durerii postoperatorii, o recuperare mai bună după operație și respectarea peretelui abdominal. De asemenea, este posibil (dar acest lucru nu a fost încă demonstrat) ca laparoscopia să reducă aderențele postoperatorii observate după intervenția efectuată prin mijloace convenționale (laparotomie).

Rezultate operative:

Dacă este o intervenție pentru care mortalitatea este în prezent aproape de zero în centrele specializate, pacientul cu AIA rămâne expus la mai multe complicații postoperatorii (în principal infecțioase, cu fistulă anastomotică) și pe termen lung (inflamația rezervorului sau „pouchita”) care poate afectează rezultatul funcțional și conduc în cazuri rare (5-10% dintre pacienți), la pierderea rezervorului și la ileostomia definitivă (anusul artificial definitiv).

Sepsisul pelvian și fistula anastomotică (adică vindecarea slabă a deschiderii rezervorului intestinului subțire pe anus) reprezintă două complicații formidabile postoperatorii, nu atât prin riscul vital care este scăzut, cât și prin repercusiunea lor asupra rezultatului funcțional la distanță ( cu incontinență și creșterea numărului de scaune/24h). Tratamentul lor este în principal preventiv prin efectuarea unei ileostomii protectoare temporare în amonte de AIA, ileostomia închisă de obicei la 6 până la 8 săptămâni după aceasta. Această ileostomie de protecție nu reduce rata fistulei postoperatorii, dar scade consecințele.

Ocluzia intestinului subțire pe o căprioară (datorită aderențelor existente după orice intervenție abdominală) este o complicație frecventă după AIA. Apare precoce la 15% dintre pacienți, necesitând o reintervenție urgentă în 1 din 4 cazuri. Datorită frecvenței acestei complicații (probabil legată de amploarea disecției în timpul AIA), absenței tratamentului preventiv și, în cele din urmă, a potențialului său de severitate (necroza intestinului subțire și consecințele acestuia), pacientul trebuie avertizat cu privire la simptomele de alarmă (în principal dureri abdominale, vărsături și oprire sau încetinirea tranzitului) și necesitatea consultării rapide a unui chirurg care cunoaște istoricul pacientului (care a primit raport de exploatare).