Artrita reactivă post-streptococică a l; copilărie și febră reumatică - Recenzie
rezumat
În timp ce artrita uneori după faringită amigdaliană cauzată de streptococi beta-hemolitici din grupele C (SBHC) sau G (SBHG) sunt reactivi și nu sunt asociați cu manifestări extraarticulare, artrita care complică faringita datorită beta streptococilor din grupa A hemolitici (SBHA) este potențial grav, deoarece este asociat clasic cu febra reumatică (RAA). În țările industrializate, după faringită SBHA, mai degrabă decât RAA, un sindrom nu poate îndeplini criteriile Jones modificate pentru RAA și se caracterizează prin artrita izolată care răspunde slab la AINS. Acest sindrom, numit artrita reactivă post-streptococică (ARPS), rămâne slab definit. Deoarece rareori poate evolua către RAA, justifică o profilaxie secundară cu antibiotice, a cărei durată nu face obiectul unui consens.
Introducere
Faringita amigdaliană streptococică beta-hemolitică (SBHA) din grupa A poate induce un răspuns imunologic controlat imperfect la o gazdă predispusă, ducând la complicații specifice nesupurative. În domeniul reumatologiei, se referă în principal la reumatismul articular acut (RAA; febră reumatică anglo-saxonă) și la artrita reactivă post-streptococică (ARPS). Acest articol începe cu o revizuire a principalelor caracteristici ale RAA, revizuiește pe scurt criteriile Jones revizuite în 1992, explică modul în care ARPS este clinic diferit de artrita din RAA, discută relația ambiguă dintre ARPS și RAA și prezintă investigațiile care permit confirmarea infecție recentă cu SBHA. Apoi trece la tratamentul ARPS, apoi se încheie cu punctul cel mai controversat, indiferent dacă este sau nu rețeta și pentru ce durată a terapiei profilactice cu antibiotice pentru un copil cu ARPS.
Febra reumatică, un sindrom rar, dar potențial grav
RAA este excepțională în țările industrializate, unde incidența sa este de 0,5 la 100.000 de copii pe an. Afectează atât băieții, cât și fetele, în principal în vârstă școlară, de la 6 la 14 ani. Riscul de a dezvolta RA după faringita amigdaliană SBHA netratată este estimat la 3%, comparativ cu aproximativ 0,2% dacă faringita este tratată cu penicilină.
Atacul inițial al RAA este de obicei un sindrom febril acut care apare la două până la trei săptămâni (în medie 19 zile) după faringită cu SBHA. Durata sa poate varia de la șase săptămâni la mai mult de trei luni. Manifestările clinice majore ale AAR sunt cardita, artrita, coreea, nodulii subcutanati și mâncărimea jock. La copiii cu vârsta sub 3 ani, RA este dominată de cardită. La copiii de 3 și 14 ani, se caracterizează mai ales prin asocierea artritei cu cardita sau chiar cu coreea (predilecție pentru fete). În cele din urmă, la adulți, este adesea observată artrita izolată (fig. 1). În timp ce artrita, cardita, nodulii subcutanați și mâncărimea jock se găsesc în majoritatea cazurilor la debutul atacului acut, coreea nu apare de obicei decât după câteva săptămâni sau luni.
Cardita
Cardita (50-60% din cazuri) condiționează prognosticul. Este o pancardită care „mușcă” inima, spre deosebire de artrita care doar „linge” articulațiile. Cardita poate duce la moarte. Cea mai frecventă implicare este valvulară și cel mai adesea corespunde insuficienței mitrale. Dacă cardita nu apare în primele două până la trei săptămâni de la atacul acut inaugural al RAA, este puțin probabil să se dezvolte.
Artrită
Alte manifestări ale febrei reumatice acute (RAA)
Coreea nu va fi discutată. Eritemul marginal (5-10% din cazuri) și nodulii subcutanati ai lui Meynet (5-10% din cazuri) sunt rare și apar doar la copii. Prezența lor ar trebui să ducă la o căutare urgentă a carditei. Merită descris în detaliu jock itch, care trebuie diferențiat de erupțiile cutanate asociate cu infecții virale, scarlatină sau artrita idiopatică juvenilă de o formă sistemică (boala Still). Eritemul marginal este tranzitoriu, fără mâncărime, evanescent, de culoare roșu pal. Atinge trunchiul, ocazional rădăcina membrelor, dar întotdeauna economisește fața. Leziunile sunt macule cu diametrul de 1 până la 3 cm, uneori discret ridicate, de extensie centrifugă și al căror centru se curăță treptat. Prin urmare, limitele externe bine definite contrastează cu limitele interne neclare. Marginile sunt de obicei neîntrerupte, au aspect de inel („eritem inelar”). Fiecare leziune poate apărea și dispărea în câteva ore. O baie fierbinte dezvăluie sau face erupția mai vizibilă.
Recidive
Recurențele atacurilor acute AAR sunt frecvente și sunt caracterizate de o „fază de întârziere”, precum și de manifestări clinice comparabile cu cele ale atacului inițial (mimică). Prin urmare, un copil care a avut cardită în timpul primei apariții a RAA este probabil să o aibă din nou de fiecare dată, ceea ce are consecințe cumplite. Dacă un copil dezvoltă faringită amigdaliană cu SBHA când atacul acut inițial al RAA este de un an, există o șansă de recidivă una din două. Pe de altă parte, dacă această faringită apare la cinci ani de la accesul inițial, riscul de recurență este de numai 10%.
Jones (1992) a revizuit criteriile pentru ajutor în diagnosticul de atac acut de RA (Tabelul 1)
În absența oricărui simptom, semn clinic sau examinare specifică de laborator a RAA, criteriile de diagnostic au fost propuse pentru prima dată în 1944 de T. Duckett Jones. Aceste criterii, revizuite pentru a patra oară de către American Heart Association (AHA) în 1992, nu ar trebui să înlocuiască judecata clinică, ci sunt destinate să faciliteze diagnosticul primului atac acut de RAA și să evite diagnosticarea greșită. profilaxie antibiotică inutilă. Aceste criterii revizuite sunt discutate în detaliu în publicația originală AHA care merită consultată, dacă este necesar. 1
Artrita reactivă post-streptococică (ARP) 2-6
În urma faringitei amigdaliene cu SBHA, unii copii dezvoltă numai artrită post-streptococică izolată, fără altă manifestare majoră a RAA. La fel ca RAA, această artrită nu este erozivă și reapare cu o nouă faringită SBHA. Cu toate acestea, se distinge printr-o „fază de latență” mai scurtă, un răspuns mult mai puțin spectaculos la AINS (în special aspirina) și un curs prelungit (Tabelul 2). Datorită caracteristicilor comune dintre această artrită și artrita reactivă tradițională, în special formele digestive, a fost denumită artrită reactivă post-streptococică (ARP). ARPS poate fi mono-, oligo- sau poliarticulară (> 4 articulații), simetric sau nu. Afectează articulațiile mari puțin mai des decât cele mici (10-30% din cazurile raportate). Deși lipsesc date epidemiologice precise, experiența clinică arată că ARPS se găsește semnificativ mai frecvent decât RAA în țările industrializate.