Aspecte actuale ale consumului de droguri în timpul sarcinii și alăptării

Christof Schaefer și Corinna Weber-Schoendorfer, Berlin *

Majoritatea bolilor acute și cronice nu vorbesc împotriva unei sarcini până la termen și nici nu justifică sarcina sau alăptarea că femeia însărcinată este lipsită de tratamentul necesar. Deoarece multe sarcini apar neplanificate, orice terapie la femeile de vârstă reproductivă ar trebui să se bazeze pe o posibilă sarcină și trebuie preferate medicamente cu documentație suficientă a toleranței lor la copilul nenăscut. Pentru majoritatea bolilor există medicamente pentru care experiența clinică împiedică riscurile toxice semnificative pentru dezvoltare. Dar chiar și acestora li se oferă adesea avertismente care avertizează împotriva utilizării femeilor însărcinate. Acest articol prezintă stadiul actual al cunoștințelor privind medicamentele potențial problematice, cum ar fi medicamentele antihipertensive, medicamentele antiepileptice, medicamentele psihotrope, anticoagulantele cumarinice, retinoizii, antibioticele speciale și substanțele imunomodulatoare și oferă recomandări de terapie pentru bolile comune.
Terapie medicamentoasă 2012; 30: 383-90.

Evaluarea riscului după administrarea medicamentelor în timpul sarcinii

Medicamentele din timpul sarcinii sunt neliniștitoare pentru farmaciști, medici și femei însărcinate. O căutare de informații în medii adecvate și o interpretare critică a rezultatelor studiului ajută la evitarea deciziilor greșite care au fost observate până acum. Acestea includ prescripții incorecte, respectarea slabă și reacții exagerate după administrarea unor medicamente presupuse riscante până la întreruperea nejustificată a unei sarcini. Există medicamente acceptabile pentru majoritatea bolilor și rareori există motive pentru a pune sub semnul întrebării termenul de sarcină din cauza medicamentelor. Riscul de bază de aproximativ 3% din malformațiile structurale brute care pot fi identificate la naștere, care se aplică tuturor femeilor însărcinate, se limitează la monoterapie cu teratogenii cunoscuți astăzi (Tab. 1 și casetă) crescută cu un factor de 2 până la 3 - cu excepția talidomidei mult mai riscante, a retinoizilor și, eventual, a micofenolatului. Acest articol este destinat să transmită starea actuală a discuției asupra unor grupuri importante de droguri.

Tab. 1. Cele mai importante medicamente al căror potențial teratogen a fost dovedit sau discutat în mod repetat

Monoterapia cu unul dintre medicamentele enumerate mai jos nu duce neapărat la deteriorarea embrionului. Odată cu expunerea în primul trimestru, riscul apariției malformațiilor structurale brute, cu excepția talidomidei și a retinoizilor, este mai mic de 10%. Medicamentele care nu figurează pe această listă nu trebuie considerate inofensive, deoarece nu există date suficiente pentru majoritatea medicamentelor.

Simptome (cheie) sau organe afectate predominant

Fără îndoială, teratogeni puternici, risc crescut de malformații de până la 10 ori

Retinoizi (acitretină, etretinat, izotretinoină, tretinoină)

Urechi, SNC, inimă, malformații scheletice

Teratogenii confirmați, în măsura în care au fost investigați, cresc riscul de malformații de până la 2 până la 3 ori

Spina bifida, inima, palatul, sistemul urogenital, extremitățile, dismorfismul feței

Misoprostol (pentru tentativa de inducere a avortului)

Cutis laxa (rar)

Fenobarbital/Primidonă (terapie anti-epileptică)

Inima, palatul, sistemul urogenital, extremitățile, dismorfismul feței

Spina bifida, inima, palatul, sistemul urogenital, extremitățile, dismorfismul feței

Vitamina A (>> 25.000 UI retinol/zi)

Următoarele sunt discutate ca așa-numiții „teratogeni slabi” (risc ≤ 1: 1000 de fături expuși):

Inima (anomalie Ebstein, foarte rară)

Arezie choanală, fistule traheo-esofagiene, aplazie cutisă

Teratogenitate

Tulburări ale dezvoltării organelor externe ale embrionului cauzate de efecte chimice sau fizice

Fetotoxicitate

Efecte toxice asupra copilului nenăscut după primul trimestru

glosar

Anoftalmie: Lipsesc unul sau ambii ochi

Aplasia cutis: Grup heterogen de boli cu defecte congenitale, circumscrise ale pielii, care sunt de obicei epitelializa cicatricile; majoritatea leziunilor sunt pe scalp

Arezie Choanal: Închiderea congenitală, membranoasă sau osoasă a deschiderilor posterioare, împerecheate, ale cavității nazale (cioane), care pot fi unilaterale sau bilaterale

Cutis laxa: Pielea anelastică supratensibilă, inelastică, care nu se retrage după ridicare

Anomalie Ebstein: Malformație congenitală a valvei tricuspidiene, care este însoțită de o deformare și deplasare a valvei tricuspidiene în ventriculul drept. Un foramen oval extins (în aproximativ 75% din cazuri) sau un defect de sept atrial (în aproximativ 5% din cazuri) duce la un scurtcircuit al sângelui care curge de la dreapta la partea stângă a inimii (șunt dreapta-stânga) ocolind plămânii. Datorită malformației valvei tricuspidiene, sângele transferă între atriul drept și ventriculul drept, deoarece nu este posibilă o etanșare strânsă aici.

Sindromul floppy sugar: Slăbiciune musculară la nou-născut cu depresie respiratorie, băut slab, hipotermie, hipotensiune, tahicardie

Hidrocefalie: Așa-zisul. Cap de apă; Extinderea spațiilor de băuturi alcoolice

Micrognatie: Sin. Brachygnathia; așa-numita față de pasăre; cea mai mare parte congenitală extremitatea mică a maxilarului inferior

Microftalmie: Micitate congenitală, neobișnuită sau chiar dezvoltare rudimentară a unuia sau a ambilor globi oculari

Secvența Möbius: Sin. Sindromul Möbius; sindrom congenital, care se manifestă în primul rând ca o paralizie permanentă a feței

Oligohidramnios: Deficiența de lichid amniotic (inhibitori α. TNF-α joacă un rol important în dezvoltarea sistemului imunitar fetal. Cu toate acestea, până în prezent nu s-a găsit niciun risc teratogen la cele aproximativ 300 de sarcini evaluate sub infliximab (de exemplu [11]) și nici la aproximativ 140 sub Adalimumab (de ex. [10, 20, 32]), cu un transfer placentar relevant în primul trimestru care pare improbabil din cauza masei molare mari. În a doua jumătate a sarcinii, însă, ambii anticorpi monoclonali prezintă un transfer de medicament în creștere datorită unui proces activ, vezi mai sus că chiar și concentrațiile terapeutice pot fi atinse la nou-născut [30, 32]. Efectele clinice asupra copilului au fost descrise până în prezent doar în cazuri izolate: la un băiat sănătos care a fost intrauterin pe termen lung expus la infliximab și care a primit o vaccinare BCG la vârsta de trei luni, s-a dezvoltat o infecție BCG diseminată, care a dus în cele din urmă la moartea lui Ki ndes led (BCG: Bacillus Calmette Guérin; Vaccin împotriva tuberculozei) [8]. Terapia cu adalimumab sau infliximab în timpul sarcinii avansate trebuie rezervată pentru indicații întemeiate.

Chiar și în cazul celor peste 300 de sarcini care au luat Etanercept, nu a fost identificat încă niciun model de malformație [18, 19, 27, 31]. Etanercept traversează placenta doar într-o mică măsură (de exemplu [4]); Efectele negative asupra nou-născuților nu au fost descrise în cele mai puțin de 20 de cursuri cu expunere la sfârșitul sarcinii (de exemplu [28]). În cazul terapiei până la sarcină, Etanercept trebuie întrerupt sau transformat pe cât posibil și trebuie oferit un examen ecografic suplimentar.

Leflunomidă

În experimentele pe animale, leflunomida este teratogenă chiar și la concentrații serice care corespund valorilor terapeutice la om. Au fost descrise malformații scheletice, anoftalmie sau microftalmie și hidrocefalie. Cu toate acestea, în același timp au fost găsite efecte toxice în baraje, astfel încât caracterul teratogen al daunelor este controversat. Experiența la om se bazează pe aproximativ 100 de procese de sarcină, din care nu au apărut dovezi ale unui efect teratogen [7]. În caz de terapie accidentală în timpul sarcinii, tratamentul trebuie schimbat și, după cum recomandă producătorul, trebuie efectuată o terapie de spălare.