Astmul bronșic capcanele diagnosticului

Grefier, Jens

La unii dintre pacienți, diagnosticul nu poate fi confirmat în timp. În schimb, uneori bolile grave sunt interpretate greșit ca astm.

Înțelegerea actuală, astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică eterogenă a mucoasei bronșice, care este asociată cu hiperreactivitate bronșică și simptome variabile - dispnee, etanșeitate toracică și tuse - precum și o obstrucție bronșică în mare parte variabilă. Eterogenitatea se referă atât la fenotipul clinic, cât și la endotipul patogenetic. Cu toate acestea, această definiție face doar parțial dreptate pacienților cu astm, care se caracterizează prin obstrucție bronșică cronică, care este cel puțin ușor reversibilă în testul de reversibilitate acută.

Diagnosticul de astm se bazează în primul rând pe anamneza adesea tipică și pe constatările clinice, care sunt, de obicei, vizibile în intervalul fără simptome. În timpul unui atac, sunetele de respirație variabile, predominant expiratorii - respirație șuierătoare și zumzet - pot fi auscultate omniprezent pe ambii plămâni. Cu toate acestea, respirația șuierătoare nu apare numai în astm și, pe de altă parte, poate fi absentă în atacurile de astm severe, care pun viața în pericol, deoarece în această situație nu există nici o ventilație în căile respiratorii periferice îngustate maxim („plămânul tăcut”).

În ceea ce privește funcția pulmonară, sunt necesare dovezi ale obstrucției bronșice reversibile, hiperactivității bronșice sau a unei variabilități considerabile a obstrucției bronșice în timp.

Un diagnostic alergologic este esențial pentru toți pacienții cu astm.

Biomarkerii (IgE, eozinofile, FeNO) sunt utilizați pentru a detecta inflamația bronșică TH2. Depistarea lor devine din ce în ce mai importantă, în special pentru terapia individualizată cu astm. Examenele imagistice sau endoscopice pot fi indicate dintr-un punct de vedere diferențial al diagnosticului. Cu toate acestea, nu este esențial doar diagnosticarea corectă a bolii în sine, ci și:

o evaluare a fenotipurilor relevante clinic,
diagnosticul comorbidităților (modificări psihologice, cum ar fi anxietatea și depresia, rinosinuzita cronică, refluxul gastro-esofagian, obezitatea, tulburările respiratorii legate de somn etc.),
dovezi ale unor factori exacerbabili evitabili (alergeni, pseudoalergeni, fumat, beta-blocante etc.) și
asigurarea unei aderențe adecvate a pacientului, controlul regulat al tehnicii corecte de inhalare și adaptarea intensității terapiei la gradul bolii.

Deși diagnosticul de astm nu este de obicei o problemă, există numeroase diagnostice diferențiale importante. Într-o publicație canadiană actuală, mult citată și discutată, s-a demonstrat că diagnosticul de astm al medicului nu poate fi confirmat în cursul unei treimi din pacienți și că unele boli grave au fost interpretate greșit ca astm (Aaron SD, și colab.: JAMA 2017; 317: 269). Aceste date ar trebui să fie transferabile doar la o măsură limitată în situația din sistemul german de îngrijire a sănătății.

Cu toate acestea, diagnosticul de astm bronșic necesită o conștientizare diferențială a diagnosticului, iar diagnosticul poate fi necesar să fie revizuit pe măsură ce boala progresează. O concluzie importantă din acest studiu este că simptomele temporare, care pot apărea adesea în contextul unei infecții respiratorii, nu trebuie confundate cu astmul cronic.

Conform ghidurilor naționale și internaționale actuale, este necesar să se verifice în mod regulat medicația pentru astm în cursul bolii și, dacă este necesar, să o descalifice sau să o intensifice, ceea ce implică o revizuire periodică a diagnosticului.

În ceea ce privește diagnosticul diferențial, este logic să diferențiem sindromul de astm cu obstrucția bronșică tipică în cadrul altor boli (cum ar fi aspergiloza bronhopulmonară alergică [ABPA] sau sindromul Churg-Strauss) de bolile independente de astm.

Interpretare greșită frecventă: BPOC

Este important să se facă diferența între astmul bronșic și bronșita obstructivă cronică (BPOC). BPOC este o boală majoritar progresivă care se caracterizează printr-o obstrucție a căilor respiratorii nu complet reversibilă. Se bazează pe o reacție inflamatorie anormală a căilor respiratorii, cauzată de substanțe nocive inhalate, în principal fum de țigară. Variabilitatea tabloului clinic este de obicei mult mai puțin pronunțată decât în astm.

Criteriul inițial de reversibilitate al unei îmbunătățiri a FEV1 de ≥ 15% pentru a face diferența dintre astm și BPOC a fost abandonat, deoarece s-ar putea arăta că pacienții cu BPOC pot avea o reversibilitate mai mare, iar astmaticii o reversibilitate mai mică.

Una dintre cele mai importante capcane în diagnosticul astmului bronșic este că la pacienții cu obstrucție bronșică fixă și cu o remodelare structurală pronunțată a căilor respiratorii (remodelarea căilor respiratorii) boala este interpretată greșit ca BPOC și diagnosticul/terapia adecvată sunt neglijate. Există forme mixte („suprapunerea astmului-BPOC”).

Un alt diagnostic diferențial relevant este insuficiența cardiacă stângă. Chiar dacă termenul „astm cardial” (dispnee, ortopnee) a fost lăsat aproape complet sensibil, insuficiența cardiacă stângă poate provoca ocazional sunete respirație șuierătoare și poate fi interpretată greșit ca astm. Cauza este în primul rând o Цdem a mucoasei bronșice. Dacă insuficiența cardiacă crește și mai mult, poate apărea edem pulmonar. Insuficiența cardiacă stângă poate fi cauza hiperreactivității bronșice ușoare. Comorbiditățile frecvente dintre bolile cardiace și bronhopulmonare pot complica diagnosticul clinic diferențial.

Sindromul de astm în alte boli apare în aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA), sindromul Churg-Srauss și eozinofilia pulmonară tropicală.

ABPA, o consecință a unei alergii de tip I (mediată de IgE) și de tip III (mediată de IgG) la Aspergillus fumigatus, se caracterizează prin astm bronșic sever, bronșiectazii centrale, eozinofilie și o creștere adesea extremă a IgE . Afectează 1-2% dintre pacienții cu astm și 1-15% dintre pacienții cu fibroză chistică. În plus față de tabloul clinic, diagnosticul se bazează pe dovezi de sensibilizare la antigenele recombinante ale A. fumigatus. Adesea imaginea completă a unui ABPA nu este disponibilă. Este discutată existența unui tablou clinic „astm sever cu sensibilizare fungică” (SAFS).

Sindromul Churg-Srauss afectează de obicei pacienții din deceniul 4-5 din viață și descrie o triadă de astm bronșic, eozinofilie și vasculită sistemică, prin care astmul poate preceda manifestarea vasculitei cu ani de zile. În plus față de plămâni, vasculita poate afecta sinusurile paranasale, inima, SNC, rinichi, tractul gastro-intestinal și pielea. Criteriile de diagnostic sunt: astm bronșic, eozinofilie> 10%, eozinofilie tisulară, neuropatie, infiltrate pulmonare și pANCA (aprox. 50% pozitiv).

Eozinofilia pulmonară tropicală (sin.: Sindromul Weingartner, astmul eozinofilic tropical) este rezultatul unei infecții cu filarie (Wucheria bancrofti sau Brugia malayi), care se transmit prin mușcăturile de țânțari și provoacă o reacție imună. Consecințele sunt un sindrom de astm bronșic, în mare parte refractar la terapie, cu febră și scădere în greutate, o creștere a eozinofiliei și a IgE și, în continuare, dezvoltarea fibrozei pulmonare. Zonele endemice sunt Asia de Sud-Est și Africa la sud de Sahara.

Diagnosticul se face prin detectarea anticorpilor anti-filariați în cazul unui tablou clinic compatibil. Dacă aveți un istoric de călătorie relevant și manifestarea astmului sever într-un context temporal, este utilă o examinare corespunzătoare.

Un sindrom relevant de colaps traheobronșic poate fi asociat cu brâuele distanțate și poate fi confundat cu astmul bronșic.

Afecțiunile pulmonare parenchimatoase (de exemplu, sarcoid) pot fi însoțite de niveluri mai mici de hiperreactivitate bronșică. Cu toate acestea, confuzia cu astmul bronșic nu ar trebui să apară.

Pacienții extrem de obezi cu plămâni sănătoși pot dezvolta obstrucție bronșică, iar respirația șuierătoare discretă poate fi auscultabilă. Deoarece astmul bronșic poate reprezenta propriul său fenotip la pacienții obezi, sunt necesare diagnosticarea funcțională clinică și, mai ales, pulmonară, care permit o distincție între astm și consecințele funcționale ale obezității.

Fibroza chistică (fibroză chistică), care se poate manifesta doar ocazional la vârsta adultă, este adesea însoțită de obstrucție bronșică. Poate fi complicat de un ABPA (vezi mai sus) cu simptome asemănătoare astmului. În bronșiectazii de alte origini, zgomotele umede zdrăngănitoare predomină în auscultație. Este posibilă o obstrucție bronșică însoțitoare.

Mai mult, stenozele localizate în sistemul traheo-bronșic - tumori maligne sau benigne, stenoze cicatriciale, inflamații granulomatoase, compresie externă (de exemplu gușă, tumoare mediastinală) sau corpuri străine aspirate pot duce la respirație șuierătoare tipică sau astm bronșic stridor și pot fi confundate cu astm. Interpretarea greșită a bolilor maligne ca astm poate fi fatală.

În funcție de localizare, sunetele inspiratorii de respirație stridoră predomină în stenozele traheei sau laringelui proximal sau respirația șuierătoare în stenozele mai periferice. Stenozele laringiene - cauzele frecvente sunt demele sau tumorile glotice - determină un stridor predominant sau exclusiv inspirator, care poate fi localizat peste laringe în timpul examinării clinice. Respirația șuierătoare localizată este de obicei rezultatul unei stenoze localizate în sistemul bronșic central. Nu există așa ceva ca „astmul unilateral”.

O stenoză funcțională asemănătoare unei crize la nivel glotic poate fi cauzată de o „disfuncție a cordului ocal v” (VCD), adică o constricție paroxistică la nivelul corzii vocale, care este uneori denumită și pseudoastm laringian, crup isteric sau stridor psihogen. Diagnosticul diferențial poate fi dificil și interpretările greșite, deoarece astmul bronșic sunt frecvente. Există studii în care „astmul bronșic refractar la terapie severă” s-a bazat pe un VCD în până la 40% din cazuri.

Boala afectează mai des femeile mai tinere. Pot apărea imagini mixte cu astm bronșic. Diagnosticele diferențiale importante sunt laringomalacia și obstrucția laringiană indusă de efort. Un examen medical ORL ar trebui să fie standard, în special în cazul cursurilor de astm sever și rezistent la terapie.

Bronșita cu șuierat la copii mici este cauzată în primul rând de constricția anatomică a căilor respiratorii ale copilului și nu permite nicio previziune a dezvoltării astmului bronșic ulterior. Epiglotita, care este asociată cu dispnee pronunțată și respirație stridoră, reprezintă un tablou clinic care pune viața în pericol la copiii mici.

Datorită simptomelor însoțitoare, cum ar fi febra și durerea, cu greu ar trebui să apară o interpretare greșită ca atac de astm. Pericolul special pentru sugari și copii mici din corpuri străine aspirate este subliniat în mod explicit.

Cu o multitudine de boli diferite, pot apărea dificultăți de respirație variabile, tuse și respirație șuierătoare și respirație șuierătoare.
În diagnosticul diferențial, localizarea sunetelor respirației patologice, distincția dintre fenomenele de auscultație inspiratorie și expiratorie (stridor vs. șuierător) ajută adesea.
O examinare fizică subtilă și o anamneză corectă sunt de obicei indicative ale diagnosticului diferențial.
În caz de îndoială, sunt indicate examinări suplimentare - mai presus de toate radiografia toracică, CT și inspecția endoscopică a sistemului bronșic central. ▄

Prof. univ. Dr. med. Jens Schreiber

Clinica Universitară de Pneumologie

Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.