Biopsia puncției medulare - Swiss Medical Review
rezumat
Diagnosticul final al patologiilor care implică sistemul hematopoietic, cum ar fi leucemia inexplicabilă, pancitopenia sau alte tulburări ale măduvei osoase, necesită o biopsie a măduvei osoase. Această procedură relativ invazivă trebuie stăpânită nu numai de hematolog, ci și de internist. Este crucial să cunoașteți indicațiile și contraindicațiile și să puteți preveni complicațiile printr-o bună cunoaștere a acestora. Acest articol trece în revistă aceste diferite elemente și oferă detalii practice ale procedurii, precum și materialul necesar.
Introducere
Nu este neobișnuit ca internistul să întâlnească pacienți cu semne de frotiu de sânge de disfuncție a măduvei osoase. Puncția de biopsie a măduvei (PBM) este apoi un pas esențial pentru a pune un diagnostic. În timp ce interpretarea medulogramului este o zonă rezervată hematologului, procedura în sine face parte din procedurile cerute de Programul de pregătire a specialiștilor în medicina internă FMH. În spitale, în special în spitale care nu au un hematolog de referință, această procedură este efectuată în mod regulat de către internist. Acest articol este destinat să fie un rezumat al elementelor de bază necesare pentru efectuarea biopsiei măduvei osoase, precum și a acestor indicații principale, complicații potențiale și contraindicații.
Definiție
Biopsia puncției medulare face posibilă prelevarea unui eșantion de măduvă osoasă, în scopul analizei citologice (mielogramă), histologice (biopsie), microbiologice (mielo-cultură, PCR), imunofenotipice sau citogenetice.
Puncția constă într-o aspirație simplă a celulelor medulare, în timp ce o biopsie corespunde îndepărtării unui cilindru osteo-medular. Secțiunile realizate apoi permit o analiză fină a măduvei hematopoietice și a stromei medulare.
Indicații
Studiul măduvei osoase este indicat atunci când datele clinice și studiile privind sângele periferic sugerează o disfuncție a măduvei osoase. Ar trebui să fie precedată de evaluarea istoricului medical, examinarea fizică, hemoleucograma completă și frotiu de sânge. Permite realizarea sau confirmarea diagnosticului unei patologii care implică sistemul hematopoietic.
În cele mai multe cazuri, aspirația și biopsia măduvei osoase sunt necesare pentru o evaluare hematologică completă. Indicațiile sunt diverse. Acestea sunt grupate împreună în tabelul 1.
Indicații pentru efectuarea unei biopsii a măduvei osoase
Este de obicei acceptată efectuarea unei biopsii a măduvei osoase ca adăugare de primă linie la aspirație. Această atitudine evită un al doilea gest invaziv ulterior și nu crește semnificativ riscurile procedurii.
Contraindicații
Contraindicații absolute
Orice tulburare de coagulare severă (hemofilie severă, coagulopatie intravasculară severă diseminată etc.) este, în absența unei substituții adecvate, o contraindicație absolută.
Contraindicații relative
Trombocitopenia nu este o contraindicație absolută. Cu toate acestea, este necesar să se obțină o valoare a trombocitelor mai mare de 20 G/l prin transfuzie de trombocite. Se acceptă faptul că INR al pacienților anticoagulați nu trebuie să fie mai mare de 1,5. Aceste valori sunt orientative în absența datelor clare în literatura de specialitate. Este nevoie de sfaturi de specialitate în caz de îndoială.
Infecția pielii sau osteomielita în apropierea zonei de puncție/biopsie este, de asemenea, o contraindicație.
Echipament
Materialul necesar pentru biopsia măduvei osoase este detaliat în Tabelul 2 și Figura 1.
Material pentru puncția biopsiei măduvei osoase
Metodă
Alegerea locului de aspirație/biopsie
• Creasta iliacă este singurul loc în care aspirația și biopsia pot fi efectuate în condiții de siguranță la adulți.
Acest lucru se datorează faptului că osul pelvian conține o cantitate mare de măduvă osoasă și niciun organ vital nu se află în imediata vecinătate:
coloana vertebrală iliacă posterosuperioară (partea mijlocie a creastei iliace posterioare) este locul ales (Figura 2);
coloana iliacă anterioară poate fi aleasă în mod excepțional pentru aspirație și biopsie la pacienții pentru care accesul la coloana iliacă posterosuperioară este limitat (incapacitatea pacientului de a se pune într-o poziție care permite accesul la coloana iliacă posterosuperioară, obezitate morbidă, boli de piele sau anterioare iradiere).
• Analiza unui site care a fost iradiat anterior oferă, în general, rezultate suboptimale, în special în ceea ce privește celularitatea. Prin urmare, trebuie ales un alt site.
• Aspirația poate fi efectuată în stern, dar biopsia este strict contraindicată din cauza riscului de complicații datorate subțirii osului în această zonă (vezi capitolul „Complicații”). Aspirația sternă poate fi indicată în special dacă pelvisul a fost iradiat anterior, precum și la pacienții cu obezitate morbidă sau imobilizat. 1
• Dacă este indicat clinic, aspirația poate fi efectuată și în alte locuri (locul bolii osoase focale), dar este necesară efectuarea acestei proceduri sub control CT. 1
• Un eșantion sub control radiologic este indicat și la pacienții cu obezitate severă, dacă este imposibil să se identifice locul de aspirație și biopsie. 2
Alegerea secvenței de aspirație-biopsie 3-5
• Aspirația și biopsia pot fi efectuate din același punct de incizie a pielii. Cu toate acestea, osul trebuie pătruns în două puncte diferite, la cel puțin 1 cm distanță.
• Când biopsia se efectuează înainte de aspirație, o eliberare de substanțe protrombotice poate contribui la coagulare și, prin urmare, la obținerea unui aspirat de calitate inferioară.
• Totuși, efectuarea aspirației înainte de biopsie poate provoca hipocelularitate artefactuală și contaminarea probei biopsiate cu sânge sinusoidal.
• Având în vedere aceste considerații, majoritatea autorilor consideră că secvența de producție nu este foarte importantă atât timp cât este respectată distanța minimă de 1 cm între cele două zone de examinare.
Confortul pacientului
• Pacientul trebuie să aibă explicații adecvate cu privire la evoluția procedurii, care trebuie, în special, să fie avertizat de durerea care apare în timpul aspirației.
• Anestezia locală adecvată este esențială. Pielea, țesutul subcutanat și periostul trebuie anesteziate, cu o atenție deosebită asupra periostului. Este important să testați eficacitatea anesteziei înainte de a începe.
• Premedicația poate fi luată în considerare dacă pacientul este deosebit de anxios sau dacă au fost anticipate posibile complicații. Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, a demonstrat că utilizarea lorazepamului 4 mg nu a conferit niciun beneficiu în ceea ce privește analgezia descrisă de pacienți la cincisprezece minute după efectuarea procedurii. Cu toate acestea, proprietățile sale amnestice permit o reducere a impresiei de durere resimțită la 24 de ore după efectuarea procedurii. La pacienții pentru care PBM trebuie repetată de mai multe ori (pacient cu leucemie sau limfom), această opțiune poate fi luată în considerare. 6.7