Boala celiacă (intoleranță la gluten) - FETeV

Încă din 1888, tabloul clinic al bolii celiace, numit și sprue, a fost descris de Samuel Gee. El a raportat despre „afecțiunea celiacă”, o tulburare digestivă care a afectat în principal copiii. Abia în anii 1950, H.W. Îngroșați fracțiunea alcoolică a glutenului proteic din grâu - gliadina - ca factor declanșator. Ulterior, a fost dezvoltată o terapie cu o dietă fără gluten. Dacă au fost observate, toate simptomele bolii au dispărut.

boala

Sinonime și alte ortografii

  • Intoleranță la gluten
  • Enteropati induși de gluten
  • Sprue
  • engl.: boala celiacă

frecvență

Boala celiacă devine din ce în ce mai diagnosticată, mai ales la vârsta adultă. Studii de screening mai mari au arătat că prevalența bolii celiace în Europa este acum între 1:50 [Loh 2007] și 1: 100 [Tom 2004]. Cu toate acestea, din cauza multor simptome atipice sau ușoare, numărul cazurilor neraportate pare a fi chiar mai mare. Prevalența poate varia în alte regiuni: în Irlanda este 1 din 300. Femeile sunt afectate mai des decât bărbații. Această boală nu apare în Japonia și Africa subsahariană.

Cauze și factori de risc

Declanșatorul acestei boli nu este cerealele integrale, ci doar anumite fracțiuni de proteine ​​din cereale care sunt eliberate în timpul digestiei. Acestea sunt gliadina din grâu și secară, hordina din orz și avenina din ovăz. Gliadina din grâu este cea mai agresivă proteină și provoacă cele mai multe plângeri.

Factori genetici

În 2005, a fost descrisă o genă de permeabilitate pe cromozomul 19 (MYO IXB) [luni 2005], care la unii pacienți cu boală celiacă (homozigoți cu un risc crescut de 2,3 ori) asigură faptul că gliadina poate trece mai ușor între celulele intestinului subțire și astfel declanșează reacții imune. Cu toate acestea, 40% din predispoziție poate fi găsit în antigenele HLA clasa II DQ2 și DQ8.

Genele moleculelor MHC de pe cromozomul 6 joacă, de asemenea, un rol important. Cea mai puternică asociere de până acum există cu markerul serologic HLA-DQ2, o moleculă MHC clasa II. Aproximativ 95% din populațiile studiate au prezentat acest genotip. Acest rezultat variază în funcție de populație. Riscul de a dezvolta boala celiacă crește pentru purtătorul cu constelația genică adecvată de aproximativ 40 de ori. Alela corespunzătoare nu a fost găsită doar la câțiva pacienți.

Boli

Boala celiacă a fost găsită și la 35% dintre pacienții cu o boală neurologică de bază [Had 1996].

Factori declanșatori

Cercetări recente sugerează două substanțe care par să promoveze răspunsul devastator al organismului. Acestea sunt substanța mesageră a organismului interleukina-15 și substanța acid retinoic, care poate fi formată din vitamina A [DeP 2011]. Cercetările sunt în curs de desfășurare pentru a determina în ce măsură un medicament poate fi dezvoltat din aceste descoperiri. Cu toate acestea, datorită modurilor complexe de acțiune ale celor două substanțe din metabolism, acest lucru nu ar fi eficient fără efecte secundare.

Alti factori

Până în prezent, se poate specula doar despre factorii de mediu, obiceiurile alimentare sau infecțiile ca factori cauzali.

Forme și simptome

Conform clasificării lui Marsh, patru etape diferite pot fi împărțite histologic [Mar 1992]; [Obe 1999]. Stadiul 0 se caracterizează printr-o creștere a limfocitelor intraepiteliale (IEL) (> 40 limfocite la 100 celule epiteliale) cu o mucoasă intestinală altfel normală.

Acesta este urmat de stadiul hiperplastic (stadiul 1), în care> 40 IEL și hiperplazia criptelor, dar nu are loc aglomerarea vilozităților. Stadiul distructiv este caracterizat de IEL crescut, hiperplazie de criptă și atrofie a vilozităților (stadiul 2). În ultima etapă există o atrofie completă a vilozității fără hiperplazie de criptă și IEL adesea normală (etapa 3).

Alte forme de curs

Pe lângă boala celiacă clasică, se observă din ce în ce mai multe forme atipice, tăcute și latente ale bolii celiace [Fer 1993]. Acestea includ în primul rând persoanele cu o boală celiacă „tăcută” sau „potențială”.

În cazul bolii celiace "tăcute", există de obicei foarte puține sau deloc simptome clinice. În același timp, totuși, există modificări duodenale histologice clasice și un model clasic de anticorpi [Kor 2000].

În cazul bolii celiace „potențiale”, nu există modificări în structura villus-criptă în niciun moment. Cu toate acestea, se presupune că acești pacienți sunt cel puțin predispuși la boala celiacă. Cu toate acestea, atrofia vilozităților se poate dezvolta ulterior.

Simptome

Simptomele la pacienții cu boală celiacă sunt foarte diferite și variază de la imagini clinice severe cu simptome clasice, cum ar fi B. diaree, scădere în greutate, simptome de deficiență și flatulență până la cursul tăcut intestinal.

În funcție de amploarea atrofiei vilozității, absorbția afectată a micro- și macronutrienților din intestinul subțire (malabsorbție) este mai mult sau mai puțin pronunțată. Simptomele depind de vârsta persoanei afectate la debutul bolii și de durata bolii. De obicei, acestea nu apar simultan și sunt adesea relativ nespecifice.

Observațiile pe termen lung fac ca boala să apară din ce în ce mai puțin ca o boală pură a tractului digestiv. Mai degrabă, descoperiri mai recente indică o boală sistemică în care aproape fiecare organ poate fi afectat. Motivul pentru aceasta este probabil o geneză imunologică.
Unii pacienți celiaci suferă, de asemenea, de un deficit de lactază din cauza deteriorării membranei mucoase a intestinului subțire. Enzima digestivă lactază este responsabilă pentru descompunerea lactozei în glucoză și galactoză și, dacă este insuficient produsă, provoacă intoleranță la lactoză. Odată cu regenerarea crescândă a vilozităților intestinului subțire, activitatea lactazei se normalizează.

În cele din urmă, o tulburare a florei intestinale mici și mari are ca rezultat procesele de fermentație patologică, anemia și osteopenia domină. În cazuri rare de boală celiacă netratată, apare sângerare intestinală acută.

Fiziopatologie

O mucoasă intestinală subțire normală și sănătoasă se caracterizează prin protuberanțe în formă de deget, vilozitățile. Această structură servește la mărirea suprafeței membranei mucoase pentru o absorbție suficientă a macro și micro nutrienților. În cazul persoanelor cu boală celiacă, pe de altă parte, consumul de alimente care conțin gluten duce la aplatizarea suprafeței intestinului subțire și la descompunerea vilozităților (atrofia vilozității).

Membrana mucoasă a intestinului subțire nu mai este capabilă să transmită macro și micronutrienți către sânge. Dacă expunerea la gluten persistă pe o perioadă mai lungă de timp, pierderea de suprafață a membranei mucoasei intestinului subțire este atât de mare încât poate exista o cantitate insuficientă de vitamine (acid folic, vitaminele K și D) și minerale (fier, calciu, fosfat, zinc, magneziu). În cele din urmă, aprovizionarea organismului cu energie, proteine ​​și acizi grași esențiali este, de asemenea, expusă riscului.

Patogeneza bolii celiace implică o interacțiune complexă între influențele exogene, factorii genetici și imunologici și reglarea mecanismelor inflamatorii locale. Fracția de gluten solubilă în alcool, gliadina cu greutate moleculară mare, constă din cele 4 subgrupuri bogate în glutamină α, β, γ, δ. Fiecare lanț polipeptidic individual poate avea un efect imunogen și poate declanșa leziuni intestinale printr-o reacție citotoxică mediată de celule în mucoasa intestinului subțire.

Cu anumite stresuri, cum ar fi infecții, operații sau sarcină, substanța gliadină poate trece tot mai mult prin mucoasa intestinală. Aceasta este deamidată în peretele intestinal de enzime specifice (transglutaminaza tisulară) și cupluri la receptori speciali (HLA-DQ2 sau -DQ8) ai macrofagelor [Kon 2005]. La rândul său, aceasta activează limfocitele, care declanșează două cascade diferite de răspunsuri imune. Pe de o parte, se inițiază producerea de anticorpi specifici (anticorpi endomiziali, anticorpi transglutaminazici tisulari sau anticorpi antigliadin); pe de altă parte, membrana mucoasă a intestinului subțire este deteriorată (atrofia vilozităților intestinului subțire).

Consecințe și complicații

Boala celiacă se caracterizează prin hipersensibilitate pe tot parcursul vieții la proteina glutenică găsită în multe tipuri de cereale. Inflamația și atrofia vilozităților, precum și pierderea marginii periei, pot deteriora mucoasa intestinului subțire. În plus, simptomele pot rezulta din lipsa de fier, acid folic, vitaminele K și D, calciu, fosfat, zinc sau magneziu.

Absorbția insuficientă a grăsimilor alimentare poate duce la steatoree. Acizii grași neabsorbiți pot forma, de asemenea, săpunuri de calciu insolubile cu calciu.

Complicațiile bolii celiace, cum ar fi oasele rupte [Lud 2007a] și limfoamele [Cat 2002], apar numai dacă diagnosticul este foarte târziu sau dacă există erori grave în alimentație. Un curs refractar de dietă apare la puțin mai puțin de 2%, ceea ce este asociat cu un risc mult crescut de limfom.

Forme de manifestare

Dermatita herpetiformă Duhring

Aici apar deseori vezicule cu mâncărime simetrică, în special pe coate, genunchi și fese. Depozitele granulare de IgA din zona joncțiunii dermo-epidermice sunt vizibile la microscop. Cauza este probabil un autoantigen - transglutaminaza epidermică, care este strâns legată de transglutaminaza tisulară [Sár 2002]. Simptomele pielii sunt reversibile sub o dietă fără gliadină [Koo 2000].

Alte forme sunt anemia cronică cu deficit de fier, creșterea regresivă a transaminazelor atunci când apare o dietă fără gluten, osteoporoză și alte boli [Fas 2001]. Bolile neurologice concomitente, cum ar fi polineuropatiile [Lud 2007b], nu au fost luate în considerare până acum.

Comorbidități frecvente

osteoporoză

Pacienții cu boală celiacă prezintă adesea o densitate osoasă redusă [Wal 1995]. După tratament, valorile normale sunt abordate din nou, în special la copii [Ard 2003]. Riscul de fractură este crescut doar moderat [Tho 2003]. Boala celiacă netratată, pe de altă parte, duce la o reducere a densității osoase [Mus 1999].

Absorbția redusă a calciului are ca rezultat hiperparatiroidismul secundar. Acest lucru duce la stimularea enzimei 1alfa-hidroxilază, din a cărei reacție rezultă vitamina D3 activă. Dacă vitamina D3 întâlnește enterocite defecte cu receptori dezactivați ai vitaminei D3 și exprimarea redusă a proteinelor de transport a vitaminei D, apare metabolismul osos catabolic [Car 1988].

Boală autoimună

Este cunoscută și asocierea bolilor autoimune cu boala celiacă. Tiroidita autoimună, diabetul zaharat de tip I și artrita reumatoidă apar împreună cu boala celiacă în aproximativ 3 până la 5% din cazuri. Prevalența bolilor autoimune crește odată cu durata expunerii la gluten [Ven 1999]. Se presupune că factorii genetici comuni și afectarea reglării imune sunt cauzele creșterii incidenței bolii celiace în bolile autoimune [Jae 2001].

O incidență deosebit de mare a bolii este înregistrată la pacienții cu deficit selectiv de IgA. Spre deosebire de populația generală, acești pacienți au de 10 până la 15 ori mai multe șanse de a dezvolta boala celiacă. Ca urmare a deteriorării mucoasei intestinale, există o absorbție inadecvată a substanțelor nutritive importante. Singura opțiune de tratament este o dietă fără gluten pe tot parcursul vieții.

Diagnostic

Boala celiacă este diagnosticată doar la aproximativ 1/3 dintre cei afectați de plângeri abdominale tipice, cum ar fi diareea și, mai rar, de dureri abdominale. În principal, indicii precum membrii familiei cu boală celiacă, anemie feriprivă, osteoporoză, scădere în greutate sau biopsii de screening din duoden în timpul gastroscopiei duc la diagnostic.

În plus, sunt vizibile modificări macroscopice tipice, cum ar fi modele micronodulare, suprafețe asemănătoare mozaicului, falduri crestate, falduri Kerckring reduse sau lipsă, pentru care se face un diagnostic al bolii celiace în cursul următor, sunt vizibile.

Diagnostic precoce

Acum există îmbunătățiri în ceea ce privește diagnosticul precoce. Sunt oferite screening-uri cu teste de anticorpi, cum ar fi anticorpii endomiziali și anticorpii transglutaminazei tisulari. Cu toate acestea, diagnosticul diferențiat continuă să fie realizat prin biopsii ale intestinului subțire. Pe baza criteriilor ESPGAN [Eur 1990], există dovezi ale atrofiei villusului în mucoasa intestinului subțire sub alimente care conțin gluten, care se îmbunătățește în urma unei diete fără gluten. Mai mult, pot fi detectate niveluri crescute ale anumitor anticorpi specifici bolii celiace, cum ar fi IgA anti-endomisiu [Cho 1983] sau IgA anti-țesut transglutaminază în ser [Die 1997], care se normalizează cu o dietă fără gluten.

Pentru un diagnostic exact, trebuie luate cel puțin 3 biopsii din partea duodenală; în cazurile îndoielnice (boală celiacă latentă sau potențială), se iau și 2 biopsii din bulbul duodenal.

Biopsia intestinului subțire

Biopsia intestinului subțire este singura metodă de examinare concludentă, recunoscută. Folosind o capsulă mică de metal pe un tub subțire, o mică probă de țesut este prelevată din secțiunea superioară a intestinului subțire. Acest lucru permite o examinare directă a mucoasei intestinului subțire.

În cazul bolii celiace, biopsia arată o contracție a vilozităților intestinale și o creștere a numărului de limfocite din epiteliul intestinal subțire (> 40 IEL/100 celule epiteliale). Evaluarea histologică trebuie efectuată utilizând criteriile Marsh, Marsh 3a - 3c corespunzând unui diagnostic de boală celiacă.

Diagnosticarea anticorpilor

Diagnosticul se poate face cu ajutorul unui test de anticorpi în sânge (anticorpi gliadinici, anticorpi endomisiu, anticorpi reticulinici). O altă posibilitate este detectarea anticorpilor tipici împotriva gliadinei din sânge. Un test negativ de anticorpi nu exclude boala celiacă, cu toate acestea, întrucât nu toate persoanele afectate dezvoltă anticorpi speciali pentru gliadină în sânge.

Anticorpii Gliadin sunt extrem de fiabili la vârsta adultă și, prin urmare, nu mai trebuie folosiți singuri. O diagnosticare greșită a anticorpilor specifici (anticorpii endomiziali, transglutaminazei tisulari) poate fi făcută la mai puțin de 10% dintre cei afectați care au un deficit de imunoglobulină A [McM 1991].

Diagnostic de laborator

Examinarea parametrilor sanguini relevă adesea anemie cauzată de deficit de fier, vitamina B12 și vitamina K, ceea ce duce la o tendință de sângerare, precum și deficiențe de zinc, calciu și magneziu

Diagnostic rațional

Cea mai rațională strategie până în prezent pentru boala celiacă suspectată în ceea ce privește rentabilitatea (combinația dintre cel mai bun randament diagnostic și cele mai mici costuri) este determinarea anticorpilor transglutaminazei tisulari și, dacă este pozitivă, a biopsiei duodenale gastroscopice [Dor 2008]. Studiile au arătat că un diagnostic precoce poate fi util și pentru boala celiacă mută pentru a evita complicațiile grave [Rub 2009].

Diagnostic diferențial

Datorită histologiei nespecifice a mucoasei intestinului subțire, posibile diagnostice diferențiale, cum ar fi:

  • Alergii alimentare (în special lapte de vacă și proteine ​​din soia)
  • Infecții ale tractului intestinal (leziuni similare ale membranei mucoase)
  • boli gastrointestinale autoimune
  • Imunodeficiență, SIDA
  • Reacții de respingere a transplantului
  • Iradierea sau tratamentul cu medicamente citotoxice
  • malnutriție extremă
  • Atrofia microviloză a sugarului
  • fibroză chistică
  • insuficiență pancreatică congenitală
  • defecte congenitale ale enzimei intestinale (deficit de lactază)
  • Boala Crohn
  • Boala Whipple

terapie

Unele forme de terapie medicamentoasă sunt în prezent testate, cum ar fi terapia enzimatică pentru degradarea epitopilor activi imunologic ai gliadinei [Sha 2002] sau stabilizarea permeabilității intestinale cu AT-1001 [Pat 2007]. Până în prezent, însă, nicio formă de terapie nu a adus un succes clinic verificabil.