Boala de reflux gastroesofagian la copii și adolescenți

Opțiuni terapeutice

Susanne Liptay și Stefan Burdach, München

Refluxul gastroesofagian (GÖR) este definit ca refluxul conținutului stomacului în esofag. Acesta este un proces fiziologic normal care poate apărea în orice moment al zilei la sugari sănătoși, copii și adulți. Boala de reflux gastroesofagian (GÖRK sau GERD, boala de reflux gastroesofagian) apare atunci când simptomele sau complicațiile sunt cauzate de refluxul gastroesofagian [43].

Epidemiologie

În timpul copilăriei, GOR este frecventă și se manifestă de obicei ca scuipat din cauza volumului mic de esofag de numai 10 până la 15 ml. În primele patru luni de viață, 50% până la 70% dintre toți sugarii scuipă cel puțin o dată pe zi; scuipatul frecvent cu mai mult de trei episoade pe zi apare în 20-30%. Majoritatea copiilor au o ameliorare spontană a simptomelor odată cu vârsta. La șapte luni, doar 20% dintre copii scuipă, la un an mai puțin de 5% [38]. Pe baza acestor cifre, se poate presupune o maturare fiziologică a GÖR a sugarului. Nu se știe câți dintre sugarii cu GÖRK au GÖRK.

Există puține studii privind frecvența GÖRK la copiii mai mari. Într-un studiu de cohortă din SUA, în care a fost verificată starea de sănătate a copiilor între 3 și 17 ani, simptomele GOR (arsuri la stomac, durere epigastrică, vărsături) au fost găsite la 1,8 până la 8,2% dintre copiii chestionați, în funcție de grupul de vârstă. 0,5% dintre copiii între 3 și 9 ani și 2,3% dintre copiii între 10 și 17 ani au primit deja antiacide și 1,3% dintre copiii între 10 și 17 ani au fost tratați cu antagoniști ai receptorilor H2 [39].

Relația dintre scuipatul copilariei și dezvoltarea ulterioară a GÖRK nu a fost bine studiată, dar există dovezi ale unei asocieri. Într-un studiu pe 693 de copii care au fost observați la doi ani după naștere și apoi contactați din nou la vârsta de nouă ani, s-a constatat că copiii care scuipau frecvent ca sugari aveau un risc semnificativ crescut de apariție ulterioară a simptomelor GÖRK ( risc relativ 2,3, IÎ 95% 1,3-4,0) [36]. Într-un alt studiu, 207 adolescenți și adulți tineri cărora li s-a diagnosticat GÖRK în copilărie au fost rugați să completeze un chestionar despre simptomele persistente. 80 de pacienți au răspuns. Dintre aceștia, 80% au prezentat simptome de GÖRK lunar, 23% săptămânal și 30% au luat un antagonist al receptorilor H2 sau un inhibitor al pompei de protoni. 19 pacienți primiseră de atunci o fundoplicare. Presupunând că toți pacienții care nu au răspuns nu prezintă simptome, cel puțin 31% dintre pacienți prezintă în continuare simptome adecvate unui GÖRK. Prin urmare, GÖRK în copilărie trebuie privit probabil ca un factor de risc pentru GÖRK la adolescenți și adulți tineri [19].

Fiziopatologie

• afectarea autocurățării (clearance-ului) esofagului,
• boli neuromusculare,
• leziuni anatomice ale esofagului și stomacului, de asemenea
• compoziția refluxului (poate conține acid stomacal, pepsină și/sau acizi biliari).

Acidul stomacal este produs în celulele parietale ale stomacului. Acetilcolina, gastrina și histamina stimulează producția de acid activând H +/K + -ATPaza (pompa de protoni). Durata de contact între refluxul agresiv și mucoasa esofagiană este asociată cu severitatea leziunii mucoasei.

Pe baza fiziopatologiei, copiii pot fi identificați cu un risc ridicat de GOR. Acestea sunt:

• Copii prematuri și sugari datorită unghiului său superficial și imaturității mecanismelor antireflux [35],
• Copii cu atrezie esofagiană operată și cu motilitate esofagiană afectată din cauza cicatricilor, leziuni neurogene și leziuni anatomice persistente, de asemenea
• Copiii cu boli pulmonare cronice, cum ar fi astmul bronșic și fibroza chistică, datorită creșterii presiunii intra-abdominale din cauza tusei crescute.

Ar trebui menționați și copiii cu boli neurologice și neuromusculare.

Simptome și complicații

Doar o mică minoritate a sugarilor cu GÖRK dezvoltă un GÖRK care are nevoie de tratament cu simptome precum neliniște și plâns crescut în timpul hrănirii, refuzul de a mânca, eșecul de a prospera sau hiperextensia trunchiului. GÖRK este asociat cu boli pulmonare precum tuse recurentă, stridor, răgușeală, bronșită obstructivă sau pneumonie de aspirație. Atunci când investigați apneele, atacurile de cianoză sau un eveniment aparent care pune viața în pericol (ALTE), un GÖR ar trebui, de asemenea, să fie considerat o posibilă cauză. Ocazional, un GÖR se poate manifesta ca o hiperextensie stereotipă cu capul înclinat (sindromul Sandifer) sau ca un eveniment asemănător unei crize.

La vârsta preșcolară și școlară, GÖRK se manifestă adesea ca vărsături recurente și regurgitații.

Odată cu înaintarea în vârstă, simptomele tipice pentru adulți, cum ar fi arsurile la stomac, greața, durerea retrosternală și epigastrică, se găsesc tot mai mult. La copiii mai mari, esofagita poate duce la disfagie și la impactarea alimentelor. Asocierea dintre astmul bronșic și GÖR este cunoscută de mult timp. Dacă GÖR este cauza sau consecința astmului bronșic nu a fost încă clarificat cu certitudine [24].

Esofagita de reflux severă poate duce la pierderea cronică a sângelui cu anemie, hematemeză, melenă și hipoproteinemie. Alte complicații ale esofagitei cronice de reflux netratate sunt cicatricile, stricturile și dezvoltarea esofagului Barrett, care poate apărea în copilărie [28].

Diagnostic

Diagnosticul GÖR la sugari și copii se bazează inițial pe anamneză detaliată și examinare fizică. Sobrând, nu există o corelație bună între simptomele clinice, metrica pH-ului de 24 de ore și rezultatele endoscopice-histologice, în special la sugari [8, 44]. Cu toate acestea, datele anamnestice și rezultatele examinării fizice vor determina întotdeauna procedura de diagnosticare ulterioară. Nu există un consens cu privire la un algoritm de diagnostic care poate fi considerat standardul de aur. Cele mai frecvent utilizate metode sunt pH-metria și endoscopia 24 de ore, care, cu toate acestea, dau rezultate discordante în aproximativ o treime din cazuri la sugari [44]. Cu măsurarea impedanței, pot fi detectați și refluxuri neacide, dar această metodă este disponibilă până acum doar în câteva centre. Dacă se efectuează o endoscopie, biopsiile trebuie întotdeauna luate și examinate histologic, deoarece esofagita este adesea subestimată macroscopic la copii, deși aceasta poate fi deja detectată histologic [8]. Pentru a evalua importanța diferitelor proceduri de diagnostic, se face trimitere la articolele de revizuire anterioare [3, 43, 52].

terapie

Sunt disponibile diverse opțiuni terapeutice pentru tratarea GÖRK. Care dintre acestea sunt alese depinde de simptome și de vârsta pacientului. Scopul este de a face pacientul fără simptome, de a vindeca o inflamație existentă a mucoasei esofagiene și de a elimina și preveni complicațiile. Opțiunile de tratament non-farmacologice, farmacologice și chirurgicale pot fi diferențiate. Liniile directoare au fost elaborate de către societatea germană (GPGE) [47], europeană (ESPGHAN) [49] și societatea nord-americană (NASPGN) pentru gastroenterologie pediatrică [43]. Datorită aprobării cisapridului care nu mai există, unele dintre acestea nu mai sunt actualizate.

Terapia non-farmacologică

Sfaturi pentru părinți

Un comportament de așteptare și vedere este justificat la un copil care scuipă, înflorit, fără alte simptome. O consultare detaliată și reasigurarea părinților cu privire la cursul în mare parte autolimitat al GÖR în primul an de viață poate evita adesea diagnosticarea și terapia inutile.

Măsuri dietetice

Beneficiile modificărilor dietetice la copii și adolescenți nu au fost studiate în mod adecvat. Recomandările sunt derivate din studii efectuate pe adulți. Copiii și adolescenții ar trebui să evite cafeina, ciocolata, menta, alcoolul, fumatul activ și pasiv și alimentele picante, deoarece acestea reduc tonul sfincterului esofagian inferior [43]. Scăderea în greutate trebuie vizată la copiii și adolescenții obezi.

Poziția de dormit

Cu metrica pH-ului de 24 de ore s-ar putea arăta că bebelușii aflați în poziție predispusă au mai puțini GOURs. Din cauza riscului semnificativ crescut de deces subit al sugarului în poziție predispusă, recomandarea pentru această poziție de dormit este acum depășită și nu mai trebuie folosită. Cea mai sigură poziție de somn pentru sugari este poziția culcată, care este recomandată doar astăzi [32]. În poziția culcat, ridicarea secțiunii capului la 30 ° nu oferă niciun avantaj față de poziția plană, frecvența refluxului este aceeași pentru ambele poziții [12]. O poziție laterală stângă ar trebui recomandată copiilor și adolescenților cu GÖR, deoarece în această poziție apar semnificativ mai puține episoade de reflux, așa cum sa arătat pentru adulți [34].

Terapia farmacologică

Avem șase clase diferite de medicamente pentru tratamentul GÖR.

---