Boală hepatică grasă nealcoolică

Oferim conținut jurnalistic de înaltă calitate în oferta noastră online. Un jurnalism bun costă bani și o ofertă ca a noastră trebuie finanțată pentru a rezista. Pentru a putea citi conținutul de pe DAZ.online fără a plăti direct pentru acesta, câștigăm banii cu partenerii de publicitate și de urmărire.

Urmărirea înseamnă: cu informații stocate pe dispozitivul dvs., cum ar fi cookie-uri sau ID-uri de dispozitiv sau altele similare, reclamele și conținutul pot fi adaptate în funcție de profilul dvs. de utilizare. Din aceste informații, cunoștințele despre grupul țintă pot fi derivate și utilizate pentru dezvoltarea produsului.

Detalii despre trackerele utilizate în oferta noastră pot fi găsite în declarația noastră de protecție a datelor. Site-ul nostru web poate fi utilizat numai cu acordul utilizării cookie-urilor.

dragă utilizatorule,
înțelegem că confidențialitatea este prioritatea ta. Vă rugăm să ne înțelegeți și noi, trebuie să câștigăm bani cu munca noastră pentru a ne putea menține oferta.
Suntem cât mai sensibili posibil atunci când manipulăm datele clienților noștri.

Măsurile includ criptare completă și modernă prin HTTPS, utilizarea celor mai noi software și hardware și selecția atentă a partenerilor noștri publicitari.

Din acest motiv, oferta noastră nu poate fi vizualizată în prezent fără consimțământul pentru măsurile de publicitate și urmărire descrise mai sus. Încă lucrăm la o soluție alternativă de abonament pentru conținutul nostru digital. În acest moment am dori să subliniem că abonamentele tipărite nu sunt și abonamente digitale.

medicament

Manifestarea hepatică a sindromului metabolic

Dacă o acumulare de lipide, în special trigliceride, în citoplasma hepatocitelor poate fi detectată cu microscopul cu lumină, aceasta este denumită în general celule hepatice grase (steatoză). Din punct de vedere morfologic, se pot distinge o picătură mică (microvesiculară) și o picătură mare (macrovesiculară) depozit lipidic. În steatoza insipidă hepatis, conținutul de grăsime este mai mare de cinci până la zece la sută din greutatea ficatului sau mai mult de 50 la sută din hepatocitele depozitează grăsime. Acest proces este declanșat de diferite cauze, prin care, pe de o parte, sunt posibile forme mixte, pe de altă parte, nu se poate stabili o cauzalitate fiabilă în cazuri individuale:

Alcool (peste o doză de prag definită),
sindrom metabolic (este subiectul acestui post) sau
alte boli și factori de influență (rezumate ca steatoză secundară, vezi Tab. 1).

Fără consum crescut de alcool

O boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD = boală hepatică grasă nealcoolică) există prin definiție dacă - pe baza unei credințe anamnestice - steatoza hepatică nu se datorează în primul rând consumului crescut de alcool. Doza prag pentru bărbați este de 30 g, iar pentru femei, 20 g de alcool pe zi. Deoarece formele alcoolice și nealcoolice sunt histologic aceleași, ele pot fi diferențiate pe baza anamnestice numai dacă nu există alte semne de alcoolism.

Progresie: NAFLD> NASH> fibroză

Dacă modificările inflamatorii sunt detectabile și într-un NAFLD, este o steatohepatită nealcoolică (NASH = steatohepatită nealcoolică). Semnele caracteristice sunt infiltratele inflamatorii în lobulii hepatici și afectarea celulelor hepatice sub formă de umflare celulară (balonare), mai ales în vecinătatea hepatocitelor grase. Între cinci și 20 la sută dintre pacienții cu ficat gras dezvoltă NASH.

În timp ce steatoza pură este, în principiu, reversibilă și, în majoritatea cazurilor, prezintă un curs indolent, non-grav al bolii, steatohepatita trebuie privită ca un proces progresiv. În funcție de datele despre curs colectate, NASH se transformă în fibroză de grad superior în zece până la 20 la sută din cazuri, iar la momentul diagnosticului există deja semne de ciroză la zece până la 15 la sută din pacienți. În stadiile târzii, aproximativ două la sută dintre cei afectați dezvoltă carcinom hepatocelular (HCC).

Cauze metabolice

În Europa și SUA, boala hepatică grasă nealcoolică este acum cea mai frecvent identificată cauză a bolilor hepatice cronice. În Europa, de exemplu, frecvența NAFLD în populația generală este în medie între 20 și 30%, prevalența crescând nu numai la bărbați, ci și la băieții supraponderali. Conform datelor din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției din SUA (NHANES), proporția bolilor hepatice cronice cauzate de NAFLD a crescut de la 47 la 75% în cei 20 de ani, din 1988 până în 2008.

În plus față de creșterea speranței de viață, principala cauză a acestei dezvoltări este creșterea factorilor de risc metabolici ai „stilului de viață” în țările industrializate. Se consideră sigur că există o corelație pozitivă între NAFLD și diverși parametri metabolici, precum circumferința abdominală, tensiunea arterială, valorile zahărului din sânge și ale trigliceridelor. De exemplu, boala hepatică grasă nealcoolică este privită ca o manifestare hepatică a sindromului metabolic, chiar dacă, în funcție de cauză, poate apărea independent de acesta (a se vedea caseta „Sindromul metabolic”). Cu toate acestea, o creștere accentuată a NAFLD în rândul adolescenților a fost observată și în ultimii ani; În mod surprinzător, într-un studiu australian, prevalența a fost mai mare la fete decât la băieți.

Rezistența la insulină este cel mai important factor de influență

Patogeneza exactă a NAFLD nu a fost încă clarificată în mod concludent. Rezistența la insulină este un factor cheie. Efectul insulinei în țesuturile periferice este redus, în special în mușchi, țesut adipos și ficat. Acest lucru are ca rezultat scăderea absorbției glucozei în celulele musculare și grase și scăderea sintezei glicogenului în ficat și celulele musculare. Pentru a reduce nivelul crescut de zahăr din sânge, pancreasul secretă mai multă insulină, ceea ce duce la hiperinsulinemie.

În ciuda nivelurilor crescute de insulină, lipoliza în țesutul adipos și muscular este crescută (în loc să fie inhibată în mod normal) cu rezistența la insulină. Conform teoriei lovirii multiple, acest lucru duce la un aflux mare de acizi grași liberi în sânge, care sunt apoi absorbiți de ficat. În plus, hiperinsulinemia duce la o creștere a sintezei trigliceridelor în ficat prin diferite mecanisme - în timp ce în același timp este inhibată îndepărtarea sa ca „lipoproteine cu densitate foarte mică” (VLDL) din hepatocite. Depozitarea crescută a grăsimilor are ca rezultat steatoza hepatică.

Deteriorarea celulelor din cauza inflamației

În plus, acizii grași liberi cresc peroxidarea lipidelor în ficat, generează specii de oxigen foarte reactive (ROS) și stimulează expresia factorului de necroză tumorală α (TNF - α), de exemplu. O serie de interacțiuni complexe între hepatocite, celule Kupffer (macrofage ale țesutului hepatic), mediatori ai inflamației, cum ar fi TNF-α și interleukine, precum și radicalii de oxigen mențin un proces inflamator și dăunător celular: apare steatohepatita (NASH).

Factorii extrahepatici joacă probabil, de asemenea, un rol în dezvoltarea ulterioară a fibrozei, în special produsele din bacterii intestinale și așa-numitele adipokine din celulele țesutului adipos visceral. Adiponectină de ex. B. este un polipeptid antidiabetic și antiinflamator, al cărui nivel este redus în NAFLD și în special în NASH.

Risc crescut cardiovascular

Riscul de a dezvolta alte boli asociate sindromului metabolic este semnificativ crescut la pacienții cu NAFLD sau NASH (riscul de diabet, de exemplu, de 2,5 ori). În plus, s-a dovedit de mai multe ori că NAFLD și NASH sunt, de asemenea, factori de risc independenți pentru creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare. Pacienții afectați prezintă un risc de două ori mai mare de a muri din cauza bolilor cardiovasculare. În diferite studii, pacienții cu NAFLD au prezentat un risc mai mare de arterioscleroză coronariană și o grosime crescută a mediului intima-media a arterei carotide.

Adesea legat de diabetul de tip 2

De asemenea, s-a constatat că până la 74% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au steatoză. Riscul ca un NAFLD existent să evolueze către NASH este, de asemenea, crescut de un diabet de tip 2 existent. Până la 40% dintre pacienții cu obezitate și diabet de tip 2 suferă de NASH. În plus, ratele mortalității cresc la pacienții cu NAFLD sau NASH dacă au diabet zaharat de tip 2.

În schimb, pacienții cu NAFLD prezintă un risc mult crescut de a dezvolta prediabet sau diabet zaharat de tip 2. Acum se presupune că obezitatea hepatocitelor este un factor esențial care reduce, de asemenea, sensibilitatea la insulină în organele țintă ficat și mușchi prin mecanisme proinflamatorii.

Transaminaze crescute

Simptomele clinice ale NAFLD sunt de obicei nespecifice. La momentul diagnosticului, majoritatea pacienților nu prezintă simptome sau semne de boală hepatică; unii se plâng de oboseală crescută și disconfort abdominal superior drept. Nivelurile crescute ale enzimelor hepatice aspartat aminotransferază (AST; anterior glutamat-oxaloacetat-transaminază, GOT) și alanină-aminotransferază (ALT; fost glutamat-piruvat-transaminază, GPT) sunt suspecte, GPT fiind de obicei lider sau izolat crescut. Cu toate acestea, nivelurile normale de transaminaze nu pot exclude NAFLD (sau chiar ciroză).

Examinarea cu ultrasunete transabdominală este considerată acum cea mai potrivită metodă de detectare a bolilor hepatice grase într-un mod neinvaziv. Cu toate acestea, NAFLD și NASH nu pot fi distinse sonografic, iar precizia scade dacă steatoza este mai puțin pronunțată. Standardul de aur în diagnosticare este, prin urmare, încă biopsia hepatică invazivă, cu care pot fi detectate etapele individuale dintre steatoză, activitate inflamatorie și fibroză.

De la „burta de prosperitate” la sindromul metabolic

Sindromul metabolic - cunoscut și sub numele de „cvartet mortal” în termeni anglo-americani - este o constelație de patru parametri care sunt asociați cu un risc cardiovascular crescut (de asemenea, independent de fumat). Calea finală comună este ateroscleroza, care poate duce la atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale.

Conform concepției patogenetice actuale, acest proces se bazează în esență pe o rezistență la insulină a țesutului insulino-dependent. Cel mai important promotor al acestora este țesutul adipos visceral (intra-abdominal) în obezitate. Diverse studii arată că circumferința taliei este o măsură mai bună a stratificării riscului decât indicele de masă corporală.

Până în prezent, mai multe definiții ale sindromului metabolic au fost stabilite la nivel internațional. Cea mai comună este definiția Asociației Americane a Inimii (AHA) și a Institutului Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui (NHLBI), în care cei patru factori de risc au următoarele limite:

Obezitate dominată de trunchi: talie ≥ 102 cm (bărbați) sau ≥ 88 cm (femei)
Dislipoproteinemie: - Trigliceride ≥ 150 mg/dl și - HDL colesterol ≤ 40 mg/dl (bărbați) sau ≤ 50 mg/dl (femei)
Tensiunea arterială ≥ 130 mmHg sistolică sau ≥ 85 mmHg diastolică
Glicemie de post ≥ 100 mg/dl (în sângele venos capilar)

Dacă cel puțin trei dintre acești factori de risc sunt detectabili, există un sindrom metabolic. Diabetul zaharat de tip 2 manifest poate fi sau nu prezent.

Acum se știe că țesutul adipos poate produce și secreta și substanțe hormonale și relevante pentru reglementare. Dacă grăsimea din burtă crește, z. De exemplu, sunt eliberate mai multe substanțe inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α), interleukina-6 (IL-6), leptina și proteina C-reactivă (CRP). Prin urmare, astăzi se presupune că sindromul metabolic, ca și arterioscleroza, este un proces inflamator.

Pierderea în greutate este totul și sfârșitul

Ca și până acum, nu există medicamente pe termen lung disponibile care să împiedice trecerea la fibroză. Prin urmare, recomandările de terapie la NAFLD și NASH sunt limitate în prezent la domeniile nutriției și stilului de viață.

Prima prioritate este reducerea greutății. Scopul pacienților supraponderali și obezi este de a-și modifica dieta zilnică astfel încât greutatea corporală să fie redusă cu 0,5 până la 1 kg pe săptămână. Aici este logic să se limiteze aportul total de carbohidrați la aproximativ 50 până la 55% din energie și să se ia cât mai puțin posibil din monozaharidele fructoză și glucoză. Prin urmare, ar trebui evitate limonadele și băuturile cola, care conțin multă fructoză și glucoză datorită îndulcitorilor precum siropul de porumb. Recent s-a dovedit de mai multe ori că consumul de fructoză favorizează dezvoltarea rezistenței la insulină. În schimb, rezultatele NAFLD și NASH ar putea fi îmbunătățite în studii dacă cei afectați - dietetici și prin substituție - ar consuma grăsimi cu un raport higher-3: ω-6 mai mare.

Pe o perioadă de șapte ani s-a demonstrat că chiar și o pierdere moderată în greutate de până la patru procente este suficientă pentru ca ficatul gras să regreseze la 56 la sută dintre pacienți. Cu toate acestea, pentru a conține inflamația, se consideră necesară o scădere în greutate de cel puțin nouă procente.

Alcool: protector sau dăunător?

În acest context, sunt interesante două studii din 2012, potrivit cărora atât consumul de cafea (dar nu espresso), cât și cantitățile (mici) de alcool par să aibă un efect benefic. De exemplu, s-a demonstrat că cafeaua cu filtru care conține cofeină protejează pacienții cu NASH împotriva fibrozei, iar consumul moderat de alcool (40) nu reușește măsurile stabilite pentru pierderea în greutate, o intervenție bariatrică este o opțiune ca ultimă soluție. Acestea sunt proceduri chirurgicale sau intervenționale pe tractul gastro-intestinal cu scopul de a reduce aportul de calorii.

În rezecția gastrică cu reconstrucție Roux-Y (Fig. 1), o pungă este tăiată la câțiva centimetri sub intrarea în stomac. Intestinul subțire este, de asemenea, tăiat, după care

capătul său inferior este tras în sus și conectat la pungă (buclă alimentară) și
capătul superior (buclă biliodigestivă) este conectat cu 100 până la 150 cm mai jos de intestinul subțire mijlociu (anastomoză).

Fig. 1: Bypass gastric Roux-Y, cel mai frecvent tip de chirurgie bariatrică. Punga (partea mică a stomacului, 15-20 ml) este conectată direct la intestinul subțire mijlociu, astfel încât alimentele să ocolească stomacul real și duodenul (bypass). În anastomoză, ambele segmente intestinale se unesc.

Drept urmare, alimentele ocolesc stomacul și duodenul adiacent (= "bypass") și intră în contact doar cu sucurile lor digestive (de asemenea, din vezica biliară și pancreas) în timpul anastomozei. Deoarece componentele alimentare pot fi defalcate numai de aici înainte, doar o parte din ele poate fi absorbită.

La pacienții cu obezitate severă și cu NASH existent, intervenția chirurgicală bariatrică nu numai că a dus la pierderea semnificativă în greutate, ci și la îmbunătățirea steatozei și inflamației. Cu toate acestea, nu ar trebui derivată nicio recomandare generală, dar indicația trebuie făcută individual și cu atenție. Ciroza hepatică avansată (stadiul B sau C Child-Pugh), de exemplu, exclude această opțiune de tratament. |

[1] Societatea germană pentru gastroenterologie, boli digestive și metabolice. Ghid S2k pentru boli hepatice grase nealcoolice. Registrul AWMF nr. 021-025. Ianuarie 2015

[2] Weiss J, Rau M, Geier A. Boală hepatică grasă nealcoolică. Dtsch Ärztebl 2014; 111: 447-452

[3] Dancygier H. Patogenia și terapia bolilor hepatice grase nealcoolice. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A1301-A1307

[4] Bernsmeier C, Heim MH. Ficatul gras non-alcoolic și steatohepatita. Elveția Med Forum 2011; 11 (4): 53-57

[5] Wirth A, Pfeiffer A, Steinmetz A și colab. Sindromul metabolic. Medicina inimii 2006; 23 (3): 140-144

[6] Schattenberg JM. Ficatul gras nealcoolic (NAFLD) și steatohepatita nealcoolică (NASH): fiziopatologie și aspecte nutriționale. Revizuire nutrițională 2015; 62 (2): M92-M99

autor

Clemens Bilharz este specialist în anestezie și medicină de terapie intensivă și, de asemenea, este format ca editor de reviste științifice. Lucrează ca autor și consultant pentru editori și agenții specializați.